股三角解剖与临床应用

【关键词】  股三角；股动脉；股静脉；股神经；股管

    股三角是解剖学教学中的重点和难点，也是临床股血管穿刺插管、股神经阻滞麻醉和股疝手术的重要部位。随着血管穿刺插管技术的改进和发展，经皮股血管穿刺插管因其成功率高、导管错位率低，被广泛应用于临床。但股血管穿刺插管在为病人治疗带来方便的同时，亦带来了风险，穿刺会造成邻近组织和器官的损伤。因此，熟悉股三角的解剖结构与临床应用，具有重要的意义。

　　1  股三角局部的解剖结构

    股三角位于股前内侧上1/3部，呈一底向上、尖向下的倒三角形凹陷。股三角上界为腹股沟韧带，外下界为缝匠肌内侧缘，内下界为长收肌内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁凹陷，自外侧向内侧分别为髂腰肌、耻骨肌和长收肌及其筋膜[1]。有学者认为股三角的内下界应以长收肌外侧缘较为合理[2]。

    股三角内主要结构由外侧向内侧依次为股神经、股动脉、股静脉和股管。股动脉居中，其外侧为股神经，内侧为股静脉，此种关系便于股动脉压迫止血，股动、静脉穿刺及股神经麻醉时的定位。在成年女性股管上口宽大松驰，为股疝形成提供了条件，当腹内压增高时，腹腔内容物可通过股管突出于此三角区内。

　　2  股动脉解剖及其临床应用

    股动脉从股三角上界的中点深面进入股三角，由于其前方仅有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，位置浅表，可摸到它的搏动，下肢出血时常在腹股沟韧带中点下方将股动脉压向耻骨而达到止血的目的，股动脉穿刺插管也因易于触及而较容易成功。股动脉穿刺术在临床上常用于血气分析的抽血、小儿股动脉的采血、诊断性或治疗性冠状动脉介入手术等[3]。若股动脉搏动弥散不清，则为传统的股动脉穿刺插管带来困难。为此有学者选用经固定的成人尸体20具(男13、女7)进行解剖学观测，以耻骨联合中点作该点的矢状面的垂直线，该垂直线与股动脉相交点，为股动脉的穿刺进针点。针刺入的最佳角度和深度分别为：针与额状面夹角(针额角)为16.1°±2.3°，针与矢状面夹角(针矢角)为8.4°±1.6°；针深为（2.8±0.2）cm，经临床应用表明该点穿刺很容易获得成功[4]。

　　3  股静脉解剖及其临床应用

    股静脉为腘静脉的延续，起自收肌腱裂孔，向上与股动脉伴行，位于股动脉后方，逐渐转至动脉内侧，继而穿血管腔隙移行为髂外静脉。股静脉除收集大腿深部静脉外，主要收纳大隐静脉的血液。在股三角内股静脉位于股动脉的内侧，所以临床进行股静脉穿刺时应以搏动的股动脉为标志。股静脉穿刺术适用于外周浅静脉穿刺困难而又需要静脉采血或急救加压输液或输血的患者，临床上最常用于婴幼儿和衰竭患者的静脉采血或输液。股静脉较粗大者由此插管易到达全身各部位的血管，也适用于心导管检查术和用于建立中心静脉通道等[5]。股静脉穿刺术具有操作简便、安全迅速、成功率高、易于观察和固定、局部感染少、病人痛苦小、又可长期保留等优点，是最理想的选择[6]。行股静脉穿刺术时进针位置的选择和穿刺深度的确定是成功的关键。股静脉穿刺部位选择在腹股沟韧带中部下方2～3 cm处，扪准股动脉搏动最明显处并固定，于股动脉搏动内侧0.5 cm处朝头侧方向进皮后与股动脉平行缓慢进针[7]。但对于哭闹不安、脱水、病情危重、肥胖等患儿，股动脉搏动点常常不明显，这给定位带来很大困难。有人认为采用股三角中点法(即腹股沟韧带、长收肌和缝匠肌围成的倒三角形的中点即为穿刺点)穿刺采血，成功率高[8]。

    对危重休克和呼吸、心跳骤停的病人，往往股动脉搏动微弱或消失，同时伴有周围静脉塌陷，静脉穿刺困难。相关研究表明，这时的股静脉穿刺以耻骨联合中点作该点的矢状面的垂直线，该垂直线与股静脉相交点，为股静脉的穿刺进针点，针刺入的最佳角度分别为：从股静脉穿刺点进针，针额角16.0°±2.4°；针矢角8.4°±1.8°；针深（2.9±0.2）cm，可准确刺入股静脉内,经临床使用25例，无1例失败[4]。

　　4  股神经解剖及其临床应用

    股神经起于腰丛，在股三角内发出众多肌支、皮支和关节支。肌支分布到股四头肌、缝匠肌和耻骨肌，关节支到膝关节，皮支分布到股前内侧区皮肤，皮支中最长的皮神经为隐神经，分布于髌骨下方、小腿内侧和足内侧的皮肤。

    膝部和膝部以下的手术常规行硬膜外阻滞可取得满意效果，但操作复杂，且有一定的禁忌证，术后护理麻烦。由于膝部前、内侧面及膝关节由股神经分布，临床常行股神经阻滞用于膝部手术。于股动脉外侧l cm，相当于耻骨联合顶点水平处进针，针与皮肤垂直穿刺，将股动脉向内侧牵拉，穿刺针向深部缓慢推进，穿进阔筋膜，当触及筋膜下的股神经时，出现异感，回抽无血，即可注射局麻药[9]。临床也有行股神经复合股外侧皮神经阻滞，主要用于高龄老年患者膝部手术，具有循环系统稳定、对患者生理干扰小、效果确切的优点，是高龄老年患者、特别是合并内科疾病对蛛网膜下隙阻滞有顾虑的老年患者膝部手术可供选择的一种麻醉方法[10]。

    膝关节以下大部分为坐骨神经所支配，其内侧极少部分为股神经的分支隐神经所支配，股神经及坐骨神经支配膝部以下区域的感觉和运动，临床上同时阻滞股神经加坐骨神经，用于膝部以下手术[11?12]。
　5  股管解剖及其临床应用

    股管为股鞘内侧一漏斗状筋膜间隙，长1.0～1.5 cm，其前壁由上向下依次为腹股沟韧带、隐静脉裂孔镰状缘的上端和筛筋膜；后壁依次为耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜；内侧壁依次为腔隙韧带和股鞘内侧壁；外侧壁为股静脉内侧的纤维隔[1]。股管内有脂肪充填和1～2个淋巴结。股管的上口是股环，由前界的腹股沟韧带、后界的耻骨梳韧带、内侧界的腔隙韧带和外侧界的股静脉内侧的纤维隔围成。股环上通腹腔，腹压增高时，腹腔脏器可被推入股管，或者穿过股管至大腿内侧皮下，形成股疝。因股环的前、后和内侧三边均为韧带，不易延伸，所以股疝容易发生嵌顿。

    股疝在年龄较大者为多，女性多于男性，特别是曾多次生育的妇女又较不生育的妇女多[13]。这是因为女性骨盆较男性宽，腹股沟韧带的空隙较大，髂腰肌较薄弱，这使腹股沟韧带下的血管裂孔除容纳股动静脉及股神经外，仍有较大的空隙存在。多次妊娠和分娩，又使股环松弛，在腹内压增加和局部抵抗力减弱时，股疝便可发生。股疝具有相当高的嵌顿、绞窄和肠切除的发生率，手术是治疗股疝唯一有效的方法，延误治疗将增加手术死亡率，老年患者尤其明显[14]。股疝常用的手术是McVay修补法，这不仅能加强腹股沟管后壁而用于修补腹股沟疝，同时还能清楚地显露股环，真正做到疝囊颈高位结扎和修补股疝。

【参考文献】
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　　[2] 丁家明，冉茂成，佘永华，等.股三角境界的解剖学研究[J].川北医学院学报，2008，23（2）：116-117.

　　[3] 程贵芹，何为慧.股动脉穿刺术解剖标本制作法[J].中国误诊学杂志，2008，8（29）：7302.

　　[4] 丁家明，佘永华，江东容，等.腹股沟三角的应用解剖学及其临床意义[J].四川解剖学杂志，2004，12（4）：267-269.

　　[5] 李玉彬，徐秀芝.浅谈股静脉的应用解剖和临床穿刺[J].基层医学论坛，2008，11（35）：1026.

　　[6] 古 超，谢春莲.股静脉置管术在临床护理中的应用[J].赣南医学院学报，2009，29（3）：337.

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　　[9] 陈 亮，刘金昧，秦成伟.股神经阻滞在膝部手术中的应用[J].山东医药，2002，42（9）：12.
　　
　　[10] 屠海林，孙建良，黄 兵，等.股神经复合股外侧皮神经阻滞与蛛网膜下腔阻滞用于高龄老年膝部手术比较[J].临床医学，2007，27（2）：68.

　　[11] 田文华，许晓远，周 密，等.股神经加坐骨神经阻滞用于膝部及膝部以下手术的临床应用[J].现代医药卫生，2006，22（7）：1006.

　　[12] 李俊凯，朱云章.股神经、新后路坐骨神经阻滞麻醉用于膝部及以下手术的观察[J].局解手术学杂志，2008，17(1):36.

　　[13] 王荫龙，张 林.50例股疝疗效分析[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2009，3（1）：20-21.

　　[14] 宋佰峰，吕玉成.股疝28例诊治体会[J].现代中西医结合杂志，2008，17(8):1139.