经皮球囊成形术治疗二尖瓣狭窄并发症及预防的研究进展

关键词】  二尖瓣狭窄；经皮球囊成形术；并发症

    二尖瓣狭窄(mitral stenosis，MS)是风湿热的后遗症，亦有老年退行性和儿童先天性病变[1]。持续性炎症、多发性骨髓瘤、左心房粘液瘤、严重主动脉瓣关闭不全也可导致，且以女性患者居多。当其狭窄时必然导致血流不畅，引起肺静脉和肺动脉压力升高并随着狭窄程度的严重而增加，最终将影响左心射血功能。目前治疗方法主要有经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV)、外科直视分离术、闭式分离术、瓣膜置换术等。经皮球囊二尖瓣成形术以其操作简便、创伤小、疗效肯定等优点成为目前治疗MS的首选方法。本文就经皮球囊二尖瓣成形术治疗二尖瓣狭窄的并发症及预防综述如下。

　　1  经皮球囊二尖瓣成形术

    PBMV的原理是利用向球囊内快速加压充液，通过球囊机械的膨胀力使二尖瓣沿着阻力最小的粘连交界处向瓣环方向裂开，并可压碎瓣叶内小的结节状钙化灶从而使二尖瓣口面积增大[2]。随着瓣口面积的增加，血流动力学发生改变，跨瓣压差、左心房压及肺动脉压均下降，心排血量增加从而改善临床症状和心脏功能。其最常用的介入治疗过程主要是：①采用Seldinger技术穿刺股静（动）脉，准确定位房间隔；②应用改良Inoue穿刺方法先确定卵圆窝的位置，再行房间隔穿刺；③用扩张管扩张股静脉和房间隔穿刺孔；④选择合适的Inoue球囊导管，采用逐步递增法扩张二尖瓣至满意效果[2?3]。二尖瓣成形术除了选择Inoue球囊外，还可利用金属扩张器(metallic commissurotome，PMMC)和双球囊技术(multi?track double balloon，MTDB)，均可取得较好的即时效果[4]。
    影响PBMV疗效的主要因素有：①病例选择。对于瓣膜条件好、无明显钙化、心功能为NYHAⅡ～Ⅲ级的中青年患者中远期效果最佳[5]；如果左房有新鲜血栓，活动性风湿，瓣膜条件极差合并严重感染或二尖瓣关闭不全及反流等则不能进行PBMV[6]。近几年，随着相关技术的日趋成熟，PBMV适应证逐渐拓宽，在二尖瓣瓣下结构钙化及合并房颤、妊娠风湿活动、左房内血栓或有体循环栓塞史等方面都有了发展[7]；②术者的经验。术中综合多种定位法穿刺房间隔可增高安全系数。利用改良Inoue穿刺法对球囊导管具有漂浮作用，球囊易于在心室舒张期随血流经二尖瓣口进入左室，回撤时应用球囊呈负压法最大限度缩小球囊横断面积，使其易于通过狭窄的二尖瓣口，手术易获得成功。

　　2  并发症及其预防

　　2.1  心包填塞及预防

    心包填塞多为外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔血液积存。造成原因有：①穿刺针定位不准及套管在右房内大幅度动作刺破右房壁；②房间隔穿刺时引起心房(室)穿孔或主动脉根部穿孔；③穿刺房间隔后在未证实穿刺针在左房前就推送Mullins管及使用肝素；④动作粗暴导致血栓脱落；⑤球囊导管进入左心房过深不易跨过二尖瓣口，使其较硬的顶端直接刺破左房壁[8]。准确的房间隔穿刺是手术成功的关键之一。穿刺方法很多，如右心缘最突出点定位法、超声心动图引导法、2?DE协助房间隔穿刺定位与X线影像互相印证法及房间隔穿刺改良法等[9]。穿刺成功后一般可见管尖突然向左侧移动的现象，提示导管已经进入卵圆窝(可用多体位透视确定)，轻轻推送导管时有明显阻力感且可感觉到心脏的搏动。当穿过房间隔时，有突破感且自针腔回抽血液为鲜红色，自针腔注入造影剂在左房区域弥漫呈冒烟状，压力曲线显示左心房波形[10]。需要注意的是，只有在压力曲线及推注造影剂证实针尖在左房后，才能推送Mullins管及使用肝素。推进导管动作要轻柔，遇有阻力时应回撤导管旋转再进，否则会造成血栓脱落、血管壁损伤等导致心包填塞，危及患者生命。总之，精通心脏的解剖学结构及其在X线透视下各房室的投影关系，熟练和细致掌握房间隔穿刺技术，可预防心脏穿孔和避免心包填塞的发生[11]。

　　2.2  体循环栓塞及预防

    体循环栓塞与合并房颤关系密切，多由于导管的机械刺激使得血管内膜破损或附着在心腔内壁，尤其是左心房体部或房间隔上的血栓脱落而导致动脉栓塞。术前应行超声心动图检查并预防性华法林抗凝治疗，发现血栓要进行溶栓抗凝或外科手术。左心耳是血栓的好发部位，术中应尽量减少导管在左房内的操作；房间隔穿刺成功后，应及时完全肝素化，防止新的血栓形成 [12]。

　　2.3  二尖瓣关闭不全及预防

    二尖瓣关闭不全是指二尖瓣的结构异常或功能失调，主要原因包括：①球囊扩张过度导致瓣叶交界处撕裂并累及瓣环；②病例选择不当，瓣膜严重钙化增厚，瓣下结构病变严重；③操作不当导致瓣叶穿孔，腱索或乳头肌损伤断裂以及术后瓣叶对合不准等。为了避免二尖瓣撕裂应严格病例选择，尽量避免扩张瓣下病变严重结构，通常根据Hung氏公式预计球囊直径(mm)=身高(cm)÷10+10[2]。采用逐步递增扩张法，即先选用较小的球囊直径，每次扩张后观察收缩期杂音的变化，杂音没有增强则逐渐增大球囊扩张直径。球囊完全充盈前，应从左心室到二尖瓣口来回抽动球囊导管数次以确定导管未卡在腱索之间，防止腱索断裂[13?14]。

　　2.4  其他

    心律失常并发症大多为室性心律失常，可能由导管导丝的机械刺激、房间隔穿刺时损伤房室结、球囊扩张时对二尖瓣口的阻塞时间过长或迷走神经张力过高等导致。经调整导管导丝位置，操作动作轻柔，大多数心律失常可消除。

    左向右分流指左右心腔沟通异常，因左侧心腔的压力大于右侧使左侧心腔的血液经由异常通道流入右侧的心腔中[15]。主要因球囊导管穿过二尖瓣时房间隔损伤所致，撤退球囊导管前未能完全回缩球囊也易导致房间隔穿孔。穿过时应注意导管勿卡在二尖瓣口，通过瓣口时应使球囊处于负压或延长状态以减小其直径，导丝应收入球囊导管内以防其坚硬部分划伤房间隔。用Inoue球囊导管行PBMV，因其直径很小，引起的房间隔损伤极小，术后通常能自行愈合。

    急性肺水肿是因球囊扩张时间较长所致[16]。重度二尖瓣狭窄患者因左心房扩大而导致左心室充盈不足、左心室心肌萎缩。所以当二尖瓣狭窄解除后，回心血量迅速增加易导致急性肺水肿，特别是合并心动过速时，故手术过程中球囊胀缩全过程应该控制在5 s之内。

    再狭窄是二尖瓣瓣叶重新发生融合、粘连等病变[17]。PBMV只是姑息性治疗风湿性MS的技术，对风湿过程没有直接影响，如果风湿活动继续，就有再狭窄的可能。此外，术后瓣膜条件的好坏，二尖瓣口面积大小等也是导致再狭窄的危险因素，应根据瓣膜的具体情况选择再扩张或是外科的生物瓣膜置换术。

3  展望

    随着临床医学的发展，医师操作技术的提高，医疗设备的改进以及临床研究的验证，PBMV联合其他技术如左心耳肺静脉射频消融术、内窥镜等的全面发展，导管器械的不断改进，再加上心内超声心动图等新技术可以帮助排除左房内血栓以及术中房间隔穿刺定位，PBMV技术不断改进，相信在不久的将来，这项技术会更加完善，并发症将逐渐地减少。目前，如何更有效地利用这些技术是临床工作者需继续关注的问题，因为进一步的研究需大量临床资料分析。总之，在二尖瓣狭窄治疗二尖瓣狭窄的发展史中，经皮球囊二尖瓣成形术的适应证不断扩大，不仅降低了介入治疗二尖瓣狭窄的成本，患者心脏功能和生活质量也得到显著改善，相信PBMV将有一个更加广阔的发展前景[18]。

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