头位难产致子宫破裂并发感染而切除子宫一例

足月妊娠子宫破裂8小时合并感染能够幸者罕见，笔者于2011年3月20日接诊一例产妇，经急诊手术抢救，避免一死。开腹发现子宫下段有约5.5×5.5cm不规则的破口，感染严重，最后行全子宫次切除术。术后7天病情痊愈出院。现报告如下供妇产科同行参考。
        1　病例 医学职称论文发表 医学论文发表网 医药论文发表 医学论文发表网站 医学论文发表期刊 
        产妇33岁，贵州省黔南州荔波县播尧乡架桥村村民，因妊娠约9月余，腹痛伴阴道流液1天，自觉胎动消失8小时，由笔者接诊入院。该产妇自诉平素月经规律，末次月经具体不祥，孕期未行产前检查，入院前2天物特殊不适。生育史G2P1，曾经于6年前在家中顺娩一活男婴。
        入院检查：体温37.9℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，心肺未发现异常。急性痛苦病容，呻吟，抬入病房。腹部膨隆，于腹壁下明显的扪及胎体，腹部有明显的压痛、反跳痛。产科检查：宫高36cm腹围88cm，无宫缩无胎心，宫颈口水肿明显，呈紫黑色，宫口开6-7cn，胎膜已破，头先露，S-4,可明显触及子宫下段裂口,羊水呈血性，臭恶，阴道内无明显的活动性出血。导尿见尿色呈红色。量约有40ml。B超检查提示：1、单胎头位2、死胎 3、子宫裂，化验检查：RBC(5/HP)。血常规：WBC21.3×109/L HGB90g/L 血小板105×109/L凝血机制及其它化验结果未见异常。初步诊断：1子宫破裂;2、足月妊娠LOP;3、死胎;4、宫腔、腹腔感染。
        治疗方法：在抗休克、抗感染的同时在备血的情况下急诊行剖腹探查术，进入腹腔后见血性腹水约350ml，子宫下段菲薄，其中央有约5.5×5.5cm不规则的破口，胎体紧压于破口处，未见明显的活动性出血，局部组织水肿、质脆，淤血发黑，羊水呈血性羊水。宫腔、腹腔恶臭，以LOP位娩出一死女婴体重3800g，胎盘位于子宫底后壁，脐带长55cm，因子宫破口较大且破口不规则，感染、水肿严重，质脆修补非常困难。此时产妇已处于休克前期状态，因产程及破膜时间较长合并了感染（体温37.9℃）宫腔、腹腔恶臭，大网膜上到处粘满胎粪，为抢救产妇生命，不得不考虑切除子宫，但是由于患者较年轻，为了不影响今后夫妻生活，最后决定行全子宫次切除术。术中出血约800ml，术毕予甲硝唑反复冲洗腹腔并放置引流管。术后予抗休克，抗感染，防治DIC等对症支持治疗。7天后切口II/甲愈合，如期出院，随访至今健在，无特殊不适。 
        2　讨论
        子宫体部下段于妊娠期或分娩期发生不同程度的裂伤为子宫破裂，国内报道发生率为1.4‰，国外报道为0.08‰。妊娠期子宫破裂一般较少见，国外文献统计共121例，国内文献报道不足20例。国外文献报道破裂最早为孕4个半月，国内文献报道的最早为孕16周。妊娠期子宫破裂与下列因素有关：多为自发破裂，其发生原因有:(1)子宫本身的原因，如子宫发育不良，子宫畸形;(2)过去手术史(剖宫产、多次刮宫术、肌瘤剥除);(3)胎盘原因，植入性胎盘穿透宫壁、胎盘粘连剥离术;(4)外伤，如车祸、斗殴致腹部撞击;(5)原因不明。分娩期子宫破裂与下列因素有关：分娩期子宫破裂与下列因素有关：(1)骨盆明显狭窄、头盆不称、子宫壁异常、子宫颈腺肌病、胎位异常、胎儿畸形(如脑积水、联体双胎)，及盆腔肿瘤嵌顿于盆腔内阻塞产道等，均可使胎儿先露部下降受阻，为了克服阻力，子宫上段肌层强裂收缩，使子宫下段继续牵拉伸长变薄，致子宫破裂。(2)凡子宫曾行过各种手术，此次在妊娠晚期或分娩期子宫旧疤痕可能自行破裂。(3)妊娠子宫的损伤，妊娠子宫受到各种外伤(包括意外事故以及非法堕胎等)，此外，在无良好监护条件下，分娩期肌注缩宫素或静点催产素或不恰当应用前列腺素栓剂，均可因强裂宫缩而导致子宫破裂。(4)分娩时的手术损伤，不适当或粗暴的阴道助产手术，如宫口未开全时(作产钳或臀牵术)，又如忽略横位强行内倒转手术，或作困难的人工剥离胎盘术均可引起子宫破裂。(5)子宫肌壁的病理变化，先天性畸形子宫发育不良者，如双子宫妊娠或单角子宫娠等易发生子宫破裂。后天性，包括过去有过多次分娩及多次刮宫史者，感染性流产史、严重宫腔感染史、子宫穿孔史、人工剥胎盘史，曾有受绒毛细胞侵犯史(如葡萄胎、胎盘粘连史等)和植入胎盘等。由于宫壁纤维组织增生，子宫壁的弹性及扩张性减弱，因此，很容易引起子宫破裂。破裂后出血的临床症状与产妇的全身情况、破裂口的性质及内出血的不同而有着不同的临床表现。完全性子宫破裂，子宫出血多，产妇很快发生休克，胎动停止，胎心消失，在腹壁下很快明显的触及胎体，在胎儿的一旁可扪及已收缩的子宫，由于腹腔内有羊水、血液及胎粪的刺激，有腹膜刺激征，诊断不难；但是不典型的子宫破裂容易被被忽略。妊娠期子宫破裂，属于妊娠期急腹症之一，病死率与发病至手术时间成正比，一旦明确诊断，应积极救治，可采用的急救措施为有输血准备的剖腹探查，任何时候发生子宫破裂均应立即行剖腹探查术。
        本例为持续性枕后位引起的梗阻性难产，临产后产妇缺乏正确的分娩指导，而误认的认为使劲的运用腹压就可以娩出新生儿。这一错误的观点导致产妇完全性子宫破裂，但是由于破裂口处已被胎体压迫，进入腹腔后仅见少许活动性出血，局部组织水肿、质脆，淤血发黑，开腹后仅见血性腹水大约350ml，内出血少，故产妇没有很快发生休克。避免一死。通过这一病例强烈呼吁政府在我国医疗条件匮乏的边远山区，应加大对贫困地区的卫生投入，建立卫生监测和服务网络加强妇幼卫生系统各级医务人员综合素质及专业技能的培训，提高围生医疗保健人员的服务能力；加强妇幼业务技术指导和相关技术推广，重点提高基层卫生院产科质量管理，提高助产技能，执行住院分娩。培训村生育联系员及宣传员。开展各种形式的健康教育，切实加强农村医疗保健及妇幼保健工作，重点加强乡镇卫生院产科基础设施的投入及建设，努力提高自然分娩产科质量，在监测产程时发现异常及时处理或转诊。努力降低孕产妇及新生儿的死亡率。该例如产妇到当地有条件的医院分娩，发现异常及时处理或转诊，使该产妇也会避免被切除子宫。如果加强产前检查尽早入院不是更理想吗？
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出出版社2003，12，ISBN-117-05830-7.