重型颅脑损伤患者水电解质紊乱的护理

水电解质紊乱是神经外科常见病，多见于鞍区肿瘤及颅咽管围手术期，也见于颅脑损伤，且以重型颅脑损伤多见，有多尿，低钾、低钠等表现[1]。其病因多样，严重的低钠血症会导致脑水肿及神经功能紊乱，若不及时处理可能发生致命的昏迷及死亡。因此，需要依临床表现及护理所见情况相结合，根据病因的不同尽早以相应的治疗和护理。笔者通过10例病例救治作业总结如下。

　　1 临床资料

　　本组10例患者，男6例，女4例;年龄9～53岁，CT示患者内有颅骨骨折及不同程度的脑损伤，硬膜外血肿或硬膜下血肿。7例开颅行血肿清除术，其余3例保守治疗。10例患者均原发昏迷并出现多尿症状。24h总尿量>500ml，最多达到10000ml，尿比重1.001～1.010之间。血钾<3.5mmol/L 5例，血钠<135mmol/L 8例，血钠>145mmol/L者1例，血尿素氮正常。

　　2 护理

　　(1)本组中10例患者均为重型颅脑损伤，入院时昏迷，行头颅CT扫描。密切监测生命体征及神志、瞳孔变化，留置尿管，记24h出入量及每小时尿量。积极给以脱水降颅压、止血、抗感染、抗癫痫及对症处理。加强皮肤护理：①经常保持床单和衣服的清洁干燥;②卧气垫床。每2h翻身、拍背1次，定时按摩受压处皮肤，注意动作轻柔，防止褥疮发生。(2)依患者尿量情况每日监测血电解质水平，给以糖皮质激素及去氨加压素，限制摄入水量。(3)水电解质紊乱不能在短期内纠正者需要向患者家属充分交代病情，解释护理要点及每日采血了解电解质水平的必要性，抚慰家属情绪以配合治疗。

　　3 治疗及结果  科技论文发表网站

　　(1)重型颅脑损伤患者，为了减轻脑水肿，常规给以脱水剂及利尿剂，使出量大于入量，使机体处于水的负平衡。因此，都会有不同程度的多尿。伤后24h尿量一般不超过4000ml。当甘露醇与呋塞米合用时，尿量明显增多。由于患者昏迷，鼻饲饮食或静脉高营养，易出现水电解质紊乱。尿量控制在3500ml以内者。(2)中枢性尿崩5例，患者原发昏迷，伤后5～12天出现尿崩症状，24h内尿量5000～7200ml，患者夜尿增多，尿色清淡，口唇及口腔黏膜干燥。护理及治疗以尿量、血压、血电解质及渗透压为主要依据进行。每小时尿量>250ml，排除脱水药物作用所致，可给以药物干预并适当补液。尿量介于250～450ml/h者，可经鼻饲以醋酸去氨加压素片剂30μg，1日2次;>450ml/h者肌肉注射醋酸氨加压素4μg，依血电解质水平补钠补钾。所有患者均需要复查血电解质及渗透压水平，至少1～2次/d。5例患者血钾基本正常，轻度或中度低钠，使用药物1周内尿量得以控制，水电解质紊乱得以纠正。(3)抗利尿激素异常分泌综合征3例。24h尿量5200～8000ml，伤后第8天左右尿量增多。患者多有轻度低钠低钾，无明显临床症状。治疗以限制水分摄入为重点，一般以7000ml/d为限。本组患者5000～6000ml为限，给以呋塞米10mg静脉推注，2次/d，强的松5mg口服，3次/d。约2周左右尿量及电解质水平恢复正常。(4)脑型盐耗综合征2例，24h尿量4650～6800ml，1例多尿症状呈三相型。尿崩症状经治疗后1～2周缓解，稳定约2周后再次出现尿崩症状，每日10am、5pm出现尿量高峰，尿量最多时达700ml/h。查血电解质血钠波动于120～128mmol/L。每日复查电解质及渗透压，以强的松口服5mg，3次/d，肌肉注射醋酸去氨加压素4μg，2次/d(8am,8pm)。依血钠、血钾水平及尿量补钠补钾[2]。补钠量以失钠量与生理需要量总和的一半为准，以3%高渗性生理盐水(0.9%NS 400ml+10% NS 100ml)缓慢静脉滴入，约100ml/h，高盐输完后复查电解质水平。保持储量大于入量500ml左右。
4 讨论

　　重型颅脑损伤患者病情危重，生命体征紊乱，应警惕水电解质紊乱危及生命，一旦发生，应及时监测生命体征及电解质水平，进行鉴别诊断明确病因，给以正确的治疗。延误时机常造成严重后果。护理得当是纠正水电解质紊乱的关键环节。其中以尿量和血电解质最为重要。护理要点如下：(1)认真记录每小时尿量及24h尿量。应注意脱水剂与尿量的关系。(2)及时监测电解质及渗透压水平。当尿量大于300ml/h或尿色清淡时可以急查电解质。应避免在输液肢体采血，输高渗透盐液时也应避免采血。监测项目应该包括：血钾、钠、氯、钙、渗透压、血尿素氮及肌酐[3]。长期住院病情基本稳定者可每日复查电解质1～3次，可依病情增减。(3)纠正低血钠、低血钾。  科技论文发表网站

　　致水电解质紊乱的病因有三种，即中枢性尿崩、抗利尿激素分泌不良综合征和脑性盐耗综合征。中枢性尿崩是由于脑损伤引起的抗利尿素激素缺乏，肾小管重吸功能障碍，出现多尿、多饮、烦渴与低比重尿等症状，以排出过多的稀释性尿为特征，伴有低血钠及高尿钠，补液量根据量入而出的原则。宜快速补足血容量，提高血浆渗透压，以改善微循环。

　　重型颅脑损伤病人多尿原因是多方面的，护理的重点是及时正确的记录出入量，及时正确采集血、尿标本，分析多尿原因，并能够正确的鉴别，才能采取相应措施治疗与护理，控制尿量，维持水电解质平衡;降低并发率，提高确诊度，提高治愈率。

【参考文献】
  　　1 孙永东，许建强.脑性盐耗综合征18例误诊分析.临床误诊误治，2003，16(4)：283.

　　2 刘胜，徐世永，刘远新，等.颅脑损伤并发神经源性肺水肿.中华神经外科杂志，1998，14(1)：45-46.

　　3 胡其春，张永东，董又坤，等. 神经源性肺水肿临床诊治探讨(附17例报告).临床神经外科杂志，2005，2(3)：24.