支气管镜下B5?2C型微导管置入急救肺大咯血二例体会

肺大咯血是呼吸内科常见急症之一，常见病因多为肺结核、支气管扩张、肺癌、支气管炎和其他肺部感染性疾病。大多数肺大咯血经积极内科常规综合止血后咯血会很快停止，但仍有不少患者的大咯血难以控制，甚至窒息危及患者生命。因此，积极探索新的急诊止血方法和途径是目前呼吸内科临床急救所关注的方向。我院近期采取支气管镜下B5?2C微导管置入成功急救肺大咯血2例，现报告如下。

　　资料与方法

　　1.临床资料 ①例1，男，47岁，因咳嗽、咳痰3天，大咯血1天入院。患者入院前一晚于家中咯鲜红色血液数碗之多(每次出血量100 ml以上)，入院后予以白眉蛇毒血凝酶1 ku 肌注q 6 h;止血敏2.0 g，止血芳酸0.4 g，维生素K1 10 mg静滴qd;善宁100 μg静推后再予以善宁300 μg持续泵入，经上述处理24 h后，患者仍有咯血，遂改用垂体后叶素5 u静推，后予以垂体后叶素30 u静滴24小时维持处理。仍再次大咯血。急诊床边胸片提示右上肺结核。②例2，男，28岁，患者于入院前一天夜间一次性咯出鲜红色血液量约500 ml，予以白眉蛇毒血凝酶1 ku 肌注q 6 h;止血敏3.0 g，止血芳酸0.3 g，维生素K1 30 mg静滴qd;善宁100 μg静推后再予以善宁300 μg持续泵入，经上述处理后，次晨患者仍有咯血，遂改用垂体后叶素5 u静推，后予垂体后叶素30 u静滴24 h维持处理，仍一再咯血。急诊胸部CT提示右上肺结核并空洞形成。职称论文发表期刊

　　2.操作方法

　　(1)例1患者按照急诊支气管镜检查术前准备要求进行，术前30分钟肌注阿托品0.5 mg，同时肌注安定10 mg，并口服可待因30 mg，术后48 h可待因30 mg tid。术中严密监测生命体征变化，如心率、血压、血氧、呼吸变化，同时给予高流量吸氧，先以6 mm气管镜插入，由于其工作通道在2.8 mm以上不易形成血凝块堵塞和影响镜下视野观察，边插入边以镜下凝血酶和肾上腺素止血，直至寻找到目标支气管，随后，观察片刻以进一步确认是否为肺内出血所在支气管管口。在继续局部镜下止血同时，迅速更换5.3 mm气管镜，沿2 mm工作通道插入导丝。见右肺上叶尖亚段支气管活动性出血，支气管镜直视下予以“凝血酶、肾上腺素”止血3次后，仍见活动性出血，遂在支气管镜引导下，先下引导导丝于右肺尖亚段活动性出血部位，再沿导丝放入微球囊导管，气管镜下见球囊导管到达出血部位后，经球囊导管工作通道注入1.5 ml生理盐水，球囊完全扩张后堵住右上肺尖亚段支气管口，再观察几分钟确定出血完全停止后，退出导丝，气管镜观察仍未再见有出血后予以拔出气管镜，并固定导管于鼻梁处。记录放置时间及导管位置。术中患者无特殊情况出现，术毕安返病房。

　　(2)例2术前准备同上，为进一步明确病变部位，急诊胸部CT平扫后，在支气管镜引导下见肺尖段的两个亚段同时活动性出血，先下导丝于右肺尖一亚段支气管口，后以同样方式放置第二根B5?2C型导管封堵另一活动性出血支气管口，气管镜观察两亚段均未再见有活动性出血后予以退出气管镜，并固定导管于鼻梁处。记录放置时间及两根导管位置。术后患者无特殊情况出现，术毕安返病房。

　　(3)术后处理与护理。2例患者在术后安返病房8 h左右，经气囊导管回抽0.7 ml液体，目的为避免球囊长时间压迫支气管黏膜，造成黏膜坏死。观察15 min后，再注入等量液体以重新固定球囊位置。术后摄床边胸片了解球囊导管是否移位。第一例，观察24 h后摄床边片，球囊无移位;第二例，观察48 h以上摄床边片，球囊无移位。同时每隔2 h，通过B5?2C型导管的注药通道回抽吸，观察有无新鲜血液从而判断肺内出血是否停止。第一例，无血性液体回抽，无需注入药物。第二例，术后数天依然有新鲜血性液体回抽到注射器中，随后采取500 u凝血酶注入，每2 h一次，直至72 h后，回抽无血性液体，停止注入凝血酶。术后仍继续针对病因治疗和全身给予止血药物的应用。职称论文发表期刊

　　结 果

　　2例支气管镜下手术操作顺利，术时约30 min，术中出血量均在120 ml以上，第一例待球囊完全扩张时出血即刻停止。第二例术后出血即刻明显减少。第一例观察24 h顺利拔除微导管，未再出现出血。第二例48 h后拔除导管，仍见少量痰中带血并且持续3天左右，随后也完全停止。2例患者随诊半年至今未再次咯血。
讨 论

　　随着医疗技术进步及新型止血药物的研究和开发，尤其是近10年来支气管动脉栓塞治疗技术的开展，已经使以往一些难治性肺大咯血得到有效控制，但仍有部分肺大咯血患者，尤其是碘过敏、难以耐受BAE手术和肺动脉血管破裂出血者处理较为棘手。内科综合治疗肺大咯血有效率在78%～81.4%[1]，但对于合并有高血压病、冠心病以及孕妇和明显前列腺增生患者，俗称为“内科一把止血钳”的止血药物——脑垂体后叶素的应用也同样受到了严格限制。近10多年以来支气管镜下冰盐水灌注止血、局部灌注肾上腺素、局部凝血酶等即刻止血有效率也仅在78.9%～89.4%[2]，但由于肺部纤毛运动的缘故局部应用止血药物存留时间很短，这种镜下止血对于大咯血的近期有效率较高，远期有效率则不太理想。支气管动脉栓塞术治疗支气管动脉损害所致的咯血成功率在80%～90%[3]，但是，如前所述对于肺动脉所致的大咯血及造影剂过敏者此项技术的应用必然受到限制，加之施术时需准确的造影技术支持，病人承受风险相应较大，术后几天至几年内的任何时候均有可能再次出血，其复发率为21.2%左右[4]。近几年来，随着微导管技术的进步，支气管镜下微导管置入已成功地用于治疗肺大咯血，被认为是一种安全、有效的方法，使用双腔球囊导管止血效果略高于动脉栓塞组，其有效率达到100%[5]。职称论文发表期刊

　　为了保证手术顺利开展，在没有金属支气管镜情况下，笔者认为，首先必须备有工作通道在2.8 mm以上的支气管镜，以便开始时能顺利进行镜下止血和清除血凝块，保证病人的安全。其二，必须备有两根以上B5?2C型球囊导管，以免导管破裂或一根球囊导管不能完全封堵住较大支气管亚段管口，本组第2例患者在置入第二根导管封堵支气管另一亚段管口之后出血才逐渐减少。其三，适量回抽球囊液体，此型球囊最大膨胀直径为11 mm，最大注入液体量为1.5 ml，我们考虑到由于导管扭曲力和气道呼吸摆动的影响，对于球囊液体我们只回抽固定球囊液体量的一半即0.7 ml时就停止，从而避免了因放松球囊而导致导管在气道内移位的发生，2例行床边X线检查证实导管均没有移位，说明每隔6～8 h只抽半量球囊液体的方法可行并且安全。有报道[6]，此方法可能导致阻塞性肺炎和肺不张以及支气管黏膜压迫坏死的发生，但本组患者经术后摄胸片及纤支镜证实没有上述并发症发生。可能与我们定时通过注药通道注入止血药物和及时回吸病灶内血凝块，严格定时回抽一定量球囊液体从而避免球囊长时间压迫支气管黏膜有关，也可能与我们的观察例数较少有关。综上所述，我们认为此方法安全性与有效性均较高，尤其是即刻止血疗效确切，值得推广。