闭合复位Gamma钉内固定治疗老年性股骨转子间骨折

【摘要】  目的 探讨Gamma钉治疗老年性股骨转子间骨折的疗效。方法 2000年1月至2008年1月收治396例股骨转子间骨折患者采用闭合复位、小切口Gamma钉内固定治疗；术后早期进行康复训练，经X光照片检查骨性愈合后才能负重行走。结果 术后有8例病人出现切口感染，经过抗炎治疗，换药处理后二期愈合；所有病例无断钉及螺钉退出。随访6～24个月，396例病例均骨性愈合，愈合时间3～8个月；根据临床综合评定标准评定，优270例，良100例，可26例。结论 Gamma钉固定术创伤小，患者可早期离床活动，骨折愈合好，康复快，是治疗老年人股骨转子间骨折理想的内固定方法。

【关键词】  股骨骨折；骨折内固定术；Gamma钉

    Abstract: Objective   To investigate the clinical effect of the senile intertrochanteric fracture treated with Gamma nail. Methods   All 396 case with intertrochanteric fractures were treated with Gamma nail and early postoperative rehabilitation. Results   Incisional wound of 8 cases got infection, and got per secundam intentionem after treatment. All cases were followed up for 12～24 months and obtained bony union without complication. According to the Han's criteria, the results were excellent in 270 cases, good in 100 cases and fair in 26 cases. Conclusion   It is an ideal method to treat elderly intertrochanteric fractures with Gamma nail for its little wound, good union of fracture, and fast recovery.

    Keywords: femoral fracture; internal fixation; Gamma nail

    老年人外伤性股骨转子间骨折在临床上较常见，骨折后由于其局部血运比较丰富，在一般情况下经过保守治疗骨折也可愈合，但是骨折愈合的时间长，多在12周以上，长时间卧床后并发症会明显增多，特别是年龄大，原本体弱多病者会更加显著，对患者生活影响大［1］。我院2000年1月至2008年1月收治396例股骨转子间骨折，均采用闭合复位、小切口Gamma钉内固定，术后随访时间6～24个月，取得了比较满意的疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    本组病例396例，其中男208例，女186例，年龄60～90岁。右侧股骨转子间骨折201例，左侧股骨转子间骨折195例，均为新鲜闭合骨折。致伤原因：跌伤282例，交通伤111例，高处坠落伤3例，合并内科疾病者有207例（其中糖尿病68例，高血压病82例，心血管病63例，慢性呼吸系统疾病54例，脑血管病47例，精神障碍3例）。

    1.2  治疗时机

    由于患者为老年病人，多数合并有内科疾患。在手术时机选择上，应在完成全面辅助检查，内科疾病得到有效控制后，同时予以有效的患肢牵引（皮牵引或骨牵引），保证其肢体不出现短缩、无旋转，并得到简单固定后才手术，伤后1～7 d内采取手术治疗较好。Zucherman等［1］研究表明，延迟手术超过3 d，病死率增加1倍，故除危重患者外，尽可能早手术，既有利于骨折复位固定和锻炼，又可以缓解疼痛，预防并发症，降低病死率。

    1.3  手术方法

    患者仰卧在专用骨科手术牵引床上，患肢处于牵引状态下。在C型臂X光机监视下闭合复位，经正、侧位透视，骨折复位满意，患侧臀部垫高，调整好患肢位置。于股骨大转子处行5～6 cm纵行切口。用开髓器于股骨大转子内、后靠近转子窝处开髓。插入导针，穿过骨折线进入骨折远端髓腔内，此过程最好在C型臂X光机监视下进行。避免导针位置不佳而将骨折远端分离或从骨折线处向内穿出。然后进行扩髓，选择合适型号Gamma钉置入髓腔内，在近端引导器引导下，透视下向股骨颈方向打入导针，达到股骨距上方，侧方在股骨颈中央。选择长度合适拉力螺钉置入，钉尖距股骨头软骨面约1 cm左右，然后在定位器引导下打入远端锁钉。

    1.4  术后处理

    术后预防性应用抗生素7 d左右，同时进行相关内科疾病治疗，特别注意需要使用低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓形成。患者第3天即可坐起，练习患肢肌肉收缩并逐渐过渡到髋关节、膝关节、踝关节的屈伸活动。年老患者可以使用CPM进行辅助锻炼。稳定骨折4～6周可以扶双拐下地不负重行走，可扶拐下地活动；年龄偏大，骨质疏松者可在术后8周扶双拐下地不负重行走。非稳定性骨折及骨质疏松较重者，8周后下地部分负重，摄X线片证实骨折愈合后方可完全负重。

    1.4  疗效评定

    按照韩一生功能评定标准［2］评定疗效，即术后6个月通过对患者的主观症状、客观体征及双下肢功能3个方面进行逐项评分，即评定总分在39～44分之间为优，28～38分之间为良；18～27分之间为可；18分以下为差。

    2  结果

    396例患者手术时间为45～90 min，平均80 min；出血量50～150 mL。术后有8例病人出现切口感染，经过抗炎治疗、换药处理后二期愈合，其余388例均一期愈合。术后6个月按标准进行评定，优270例，良100例，可26例。所有病例均获随访，时间为6～24个月，术后1个月已有骨痂生长，2～3个月有大量的骨痂生长，可以完全负重，所有病例均骨性愈合，愈合时间3～8个月。
 3  讨论

    老年性股骨转子间骨折是老年人常见病，有30%的患者有潜在的内脏疾患和骨质疏松症，伤后若长期卧床易产生并发症如压疮、肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓形成、脑梗死而威胁患者的生命，并使治疗复杂化，病死率高达0.9%～6.1%［3］。由于肌肉活动使近端骨片倾向于外展、屈曲、外旋和成角，多为不稳定骨折，非手术治疗常引起愈合不良、不愈合或其它并发症，继续发展会产生髋内翻、肢体短缩等畸形，对患者本人活动影响大。所以，对老年人的股骨转子间骨折治疗，只要患者能耐受手术，目前都主张尽早手术。采用可靠的内固定、术后早期功能锻炼及下床活动是预防并发症、挽救生命的关键。过去多采用牵引、麦氏鹅头钉固定、Ender钉、AO角钢板、动力性髋螺钉(DHS)治疗，手术操作复杂，创伤大，术后长时间才能下床活动且有较多的并发症发生。Gamma钉综合了滑动加压鹅头钉与髓内钉的优点，钉与股骨头颈相连，力臂短，弯距小，作用在骨折端的折弯力相对较小，局部的加压作用更直接，加之远端锁钉具有抗短缩及旋转的能力，对股骨转子间骨折有很好的固定作用。Gamma钉的优点是从生物学考虑，该钉穿过髓腔与侧钢板不一样，它的力臂比侧钢板短，因此它在近骨折端内侧能承受较大的应力，轴向承重力大，固定稳定性好，可使患者尽早下地活动，以达到早期负重、早期康复的目的，又可减少钉头向外侧切割现象［4］。

    闭合复位Gamma钉内固定治疗老年性股骨转子间骨折可以缩短治疗时间，减少患者费用支出，使患者及家属愿意接受手术治疗。本组396例病例手术时间在45～90 min，出血量50～150 mL，且采用闭合复位，小切口，创伤小，术后恢复快。手术中应注意的事项：①尽量做到正、侧位复位均满意，纠正短缩及髋内翻畸形，颈干角达到135°后方可进行内固定；②术中应在体外测试瞄准器的准确性，拧紧各部位连接装置，避免因器械原因导致安放锁钉失败；③开孔处应位于股骨大转子顶点前1/3和后2/3交界处，避免因开孔位置不正确导致的进钉困难及骨折发生；④拉力螺钉应尽量靠近股骨距，即股骨颈中心轴下方，而非股骨颈中心轴，拉力螺钉对股骨颈具有足够的把持力，以减少切割股骨头的机会；⑤术中应扩髓，选择合适直径的主钉，主钉只能用手推入，用锤击入会造成转子部骨折或股骨干骨折，在插入主钉前可在远端锁钉孔处填入医用骨蜡，钻头通过瞄准器钻入时，如钻头上有骨蜡碎屑，则证明钻孔正确，通过此方法，可缩短手术时间，减少辐射剂量，提高远端锁钉置入的准确率［5?6］。

    闭合复位Gamma钉固定治疗股骨转子间骨折操作简单、固定牢固、损伤小，可早期进行功能锻炼，减少老年人因卧床引起的肺炎、褥疮及泌尿系感染等常见并发症，从而降低了老年患者的死亡率［7］。Gamma钉技术成熟，只要选取病例骨折类型合适，该手术治疗对于老年股骨转子间骨折是比较好的方法之一。

【参考文献】
  ［1］ Zuckerman JD，Skovron ML，Koval KJ, et al.Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have fracture of the hip ［J］. J Bone Joint Surg Am，1995, 77(10):1551-1556.

［2］ 韩一生，赵广跃，金格勒.改良型Gamma钉治疗股骨转子间骨折远期疗效观察和并发症分析［J］.中华骨科杂志，1998, 18（6）：347-351

［3］ 刘增君.动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折22例疗效分析［J］.局解手术学杂志，2006，15(4):222-223.

［4］ 段兆红，丁尔勤，刘秦松.Gamma钉治疗股骨转子间骨折［J］.交通医学，2002，16(2):144.

［5］ 田克超.改良Gamma钉在老年股骨转子间骨折中的应用［J］. 生物骨科材料与临床研究，2007，4（3）：35-36.

［6］ 蒋振营，王天旭，孙晓堂，等.闭合复位Gamma钉固定治疗股骨转子周围骨折50例［J］.中国煤炭工业医学杂志，2005，8（9）：959-960.

［7］ 宋 良.Gamma钉固定治疗股骨转子间骨折的临床观察［J］.中医正骨，2003，15（10）：23-24.