浅论新医改情境下乡镇“医防分设”模式的政策去向探讨

乡镇卫生机构“医防分设”模式，主要是针对当时“医防一体”模式积重难返的现状，提出的一种改制模式。这种模式以由政府办乡镇的公共卫生机构承担预防保健和管理职能，和以民营化的乡镇医院提供医疗服务为特征。医改大讨论已从人们的视线淡出，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中重申政府应“在每个乡镇办好一所卫生院”。在新一轮医改情境下，“医防分设”表现出的体制冲突，又重新摆在决策者的面前。本文以曾被评论为找到“政府”和“市场”最佳接合点，是实现卫生服务“帕累托最优”可能途径的江苏省如皋市“医防分设”实验模式为案例，对其“医防分设”模式实施过程进行调查回顾，分析运行后卫生系统结构和功能的演变，以及运行多年后形成的体制特征，并讨论在新一轮医改情境下，“医防分设”模式可能的去向。
　　1江苏如皋“医防分设”实验模式简述
    如皋市为江苏省南通地区的县级市，现辖19个镇、2个经济开发区、333个行政村，面积1 47 7km2扩，总人口140. 92万人。2001年，由于当时面临乡镇卫生院生存和发展危机，南通市和所辖各市(县)政府酝酿实施农村卫生服务体系改革。改制之初，如皋市坚持“卫生防疫不能卖”，“政府的卫生管理职能不能卖”，优先考虑公共卫生的理念，采取政府办乡镇卫生所后，再将卫生院民营化的“医防分设”的方案，制定了《如皋市乡镇防保体制改革的方案》、《乡镇医疗机构产权制度改革实施办法》、乡镇卫生所《首批工作人员竞争上岗办法》等配套办法。各乡镇卫生所2001年7月起正式对外办公，卫生院改制从2001年底开始，到2005年底全面完成。改制后，形成地理位置呈三角形的市立医院和两所公立中心卫生院，与47所民营乡镇医院共存的医疗服务格局。乡镇卫生机构则表现为公立卫生所和民营乡镇医院的“医防分  设”模式。 会计职称论文发表
      改革后，政府加大对公共卫生事业的投人力度，  医院民营化后卫生资源也迅速增加。政府工作重心  向公共卫生、网底建设、医疗市场监管、医防整合和新农合制度建设转移，同时以发展社区卫生服务的主体思路建设农村卫生服务体系，形成了独具“医防分设”特征的宏观卫生管制体系。
    如皋的实验模式，从以优先考虑公共卫生为起点，到以整合建设农村社区卫生服务为主体思路，总体上体现了在市场改革背景下较为稳妥和清晰的改革思路，做法和经验曾受到社会的关注，国内陈家应等学者，也对包括样本县如皋在内的、以设立独立卫生所为特征的南通市卫生服务体系做过研究。
　　2医防分设后的卫生体制特征
    “医防分设”对农村卫生服务网络中枢一乡镇卫生院的改革，使原农村卫生服务三级网的结构关系发生了变化，运行数年后相关领域的功能也由此发生了一系列演变。这些演变也使“医防分设”模式较“医防合一”模式，在卫生系统体制特征方面具有了一些明显的差异。
　　2.1农村卫生服务网络结构变化中枢的变化使原先的三级网演变成两张网:即以“市级医院一民营乡镇医院一村级卫生机构”为层级的“医疗服务网”和以“市级公共卫生机构一乡镇卫生所一村级卫生机构”为层级的“预防保健网”。在预防保健网络，形成一个从市卫生局经公共卫生机构，由乡镇卫生所(卫生监督分所)向外部延伸的监管体系，县乡村三级的垂直关系明晰。而在医疗服务网内，各市场主体相互独立，关系模糊。卫生所与民营医院表现为监管和整合关系。
　　2. 2相关领域功能的演化改制后，政府将对原乡镇卫生院的整体投人，全部投人分设后的卫生所，保障了卫生所运行的事业费。如皋市2000年投人于全市乡镇卫生院的事业费为420万元，而2009年投人卫生所531. 51万元。卫生所不仅承担预防、保健职能，而且承担政府赋予的各种管理职能。分设的卫生所使三级网中的枢纽功能得到恢复，关联重建，新的网络结构关系激活。
　　改制后的乡镇医院均注册为民营非营利医院，定位仍是基本医疗服务，均为合作医疗定点机构。民营化的医院利益诉求空间增加，纷纷增加投人。改制前，2000年全市乡镇卫生院万元以上医疗设备497台，2009年民营乡镇医院达11 505台，增长22倍。民营医院在提高服务效率同时，发展更高层次的服务，服务能力超过原乡镇卫生院的定位。
    在乡镇卫生院已民营化的状况下，如皋市以整合的思路，突破体制性障碍，建设农村社区卫生服务体  系。依托镇卫生所和辖区公立或民营医疗机构组建社区卫生服务中心。2003一2006年，整合建成社区卫生服务中心为22家。独立设置的卫生所以更多的精力，致力对村级卫生组织的恢复与建设，以“六位一体”为理念建设高于村卫生室标准的社区卫生服务站，网底得到全面升级。
    政府通过工商、税务、物价等部门和卫生系统监管体系，努力实现医疗市场等领域的监管。2009年经由乡镇协办的卫生行政执法立案数达490起。卫生所在医疗市场监管中扮演了重要角色。
　　2. 3“医防分设”模式运行数年后卫生体制特征网络结构关系和功能的演化，使“医防分设”模式运行数年后的卫生系统体制特征，与“医防合一”时相比有明显差异:政府办卫生所使政府主导公共卫生易于体现;医院民营化的体制使医疗服务的提供更具效率;政府更有精力致力于网底建设，在卫生服务提供上通过整合和购买服务得以实现;在政府的宏观管理上则需要强有力的管制。这些特征显示，在“医防分设”模式下，政府主导公共卫生更有利于公共卫生均等化目标的实现，而通过整合、购买方式提供医疗服务，可能更是一种有效途径，体现了政府与市场，公平与效率的结合，有一种走有管理的市场化道路的倾向。3“医防分设”模式的去向讨论
    《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中“坚持公立医疗机构为主导的办医原则”，“政府要重点在每个乡镇办好一所乡镇卫生院”制度设计要求，与现实存在的“医防分设”模式发生体制冲突。在新医改的政策情境下，如何对接有不同的方案组合。现从现行体制出发，在理念上定性推导，对可能会有的不同的政策选择进行探讨。
　　3.1政策方案的不同组合单纯从是否对接总体制度设计，可以有不同的政策方案。
　　3.1.1政策终止回购民营医院，撤并乡镇卫生所，重建乡镇卫生院或建设社区卫生服务中心，体制复旧。这种方案需要政府足够的财力和决心，同时要付出数年改革的学习成本和积沉成本，已有的政策优势可能会丧失，原有的政策问题可能会重现。体制复旧的代价巨大，但它可以一劳永逸地解决体制冲突问题。
　　3.1.2政策调整保持现行模式，控股或租赁民营医院，实现对民营医院的介人干预。这是一种一厢情愿的设想，实际运作几乎不可能。
　　3.1.3政策调整保持现行模式，政府增办基本医疗服务，组建社区卫生服务中心。这类似建一个小的公立体系。政府付出的财力相对较少，但能实现体制上的对接，同时保持原有政策优势。
　　3.1.4政策延续放弃体制上的对接，实践有管理的市场的市场化道路。这条道路，管制将成为关键，而购买服务成为整合的基本形式。
　　3. 2不同政策去向的选择制度变迁的一个重要特征是路径依赖;同时，政策去向必须以政策效果为前提。所以，讨论政策去向必须在判断现行政策优劣的基础上，以现体制为起点，推导新医改情境下的可能的改革延伸思路。 会计职称论文发表
    政府办好乡镇卫生院的理由，首先应该是政府对公共卫生的责任。“医防分设”从实施的必要性探讨，到初步效果的评析，正是体现在政府对公共卫生的责任上，有其独到的政策优势。从保持这种政策优势角度，“医防分设”模式具有政策延续的理由。
    对“医防分设”模式质疑，可能便是民营化医院基本医疗的提供。公立医院的两个历史责任之一，就是保证群众医疗服务的经济可及。政府必须办卫生院以提供低廉医疗卫生服务，制衡民营医院。民营医院又分为营利和非营利两类，理论上而言，公立医院和民营非营利医院可以归人一类。非营利医院和公立医院只是投资主体不同，而它们在运作模式上是类似的，都有提供低廉医疗卫生服务的责任，同时对营利性医院医疗费用起到制衡作用。所以，如果通过一定手段达到使非营利医院保证提供低廉医疗卫生服务的目的，那么即使没有公立的乡镇卫生院，这种模式显然也能存在，而使政策延续。
    现实的问题可能是医防分设模式已经实施数年，已经形成了民营化的格局。当地从政策磨合到形成秩序，已经付出了相当的学习成本，形成了不同于“医防合一”的卫生系统运行的宏观管理体系。在这种情况下，政府办好卫生院，显然是与全国其他地区乡镇卫生院的现实背景是有区别的，而且所面临的政策问题也已不一样，新的政策问题可能是医疗服务的管制问题。
    走有管理的市场化道路，在理论上是可以成立的，但在现阶段实践中同样面临挑战和风险。一方面，目前我国还没有建立起对民营非营利性质医院的监管机制，另一方面，通过契约手段购买服务，形成与民营医院的合作，存在不确定性的风险。如果政府有足够的信心和把握，这条道路是可以实践的。而且，这种选择依赖了原先的路径，无须付出更多的成本，并能延续已有的政策优势，虽然在体制层面不能与基本设计原则对接。反之，政策终止或政策调整就成为必然的选择。
    所以，对“医防分设”模式下一步政策方案的选择，远不是非此即彼的判定。科学的态度是应该考虑如何在现实情况的基础上，以对接新医改政策精神，考虑社会、经济、政府信心等影响政策选择的诸多因素，确定改革延伸的思路，定夺不同的政策去向。