关于国外中小学生抑郁的团体干预方案研究

〔论文摘要〕本文在梳理青少年抑郁影响因素的基础上,介绍了国外比较有影响的选择性和全员性干预方案,并对这些研究进行了评价。提出在未来研究中应该进一步提高干预的效率和效果以及研究设计的水平。应该立足于高素质干预队伍的建设,加强各干预要素之间的相互制约机制和干预资源整合研究。 
　　〔论文关键词〕中小学生;抑郁;团体干预 
　　 
　　一、引言 
　　 
　　抑郁涉及抑郁心境(depressive mood)、抑郁症状(depressive symptoms)和抑郁症(depressive disorder)三个不同层次的内涵。近年来中小学生抑郁的发病率有明显的上升趋势,24%未满18岁的澳大利亚青少年、7.8%的日本小学生和22.8%的中学生都存在较为严重的抑郁倾向。抑郁不仅会造成学习倦怠、适应不良、社会动机和活动水平低下、睡眠和饮食障碍、物质滥用、自杀等心理和行为问题,而且日后发展成抑郁症的概率也非常高。开展针对中小学生抑郁的干预已经成为心理健康教育工作者不可回避的问题。本文将在梳理中小学生抑郁的主要诱发因素的基础上,从针对一般对象的全员性预防介入(universal preventive interventions)和针对高于平均水平的高风险者的选择性预防介入(selective preventive interventions)两个方面介绍国外有代表性的干预方案。 
　　 
　　二、中小学生抑郁的影响因素 
　　 
　　1.身体发育。中小学阶段是身体发育的高峰期,身体自我的觉醒及对身体变化的接纳是抑郁重要的影响因素。身体满意度低下会导致更多的塑身行为,高频率的塑身行为是抑郁重要的诱发因素。青少年的身体满意度和饮食障碍和抑郁体验具有显著的正相关。Kaminaga对870名中学生的研究表明,男生的身体发育和抑郁似乎没有直接的关系;女生皮下脂肪的增加和抑郁体验有显著的正相关;身体满意度和身体暴露回避是中学生身体发育与抑郁之间重要的中介因素。 
　　2.学校适应。相对于某些重要的压力事件,中小学生日常烦恼的积蓄对心理健康产生的影响更大,尤其是学校适应不良是其抑郁的重要来源。Ohtani研究表明,制约学校适应的因素包括防御性、自信心、相互理解、集体活动、爱的需要,这些因素可以较好地预测抑郁、倦怠和愤怒。Okubo对927名中学生的研究也表明,学校适应感包括积极的心境、生活价值感、被信赖接纳感、自我效能感四个要素,它们与抑郁的相关分别为-0.513、-0.496、-0.397、-0.503。 
　　3.社会支持。亲密是人基本的需求,中小学生随着亲子一体化的割裂,可能形成不合理的防御机制,这会导致抑郁、社交恐惧、疏离感等问题的发生。Dubois等对12~16岁中学生进行了2年的追踪。结果表明,抑郁和心理痛苦与所获得的社会支持可以相互预测:2年前老师和学校的社会支持与现在的抑郁和心理苦痛存在显著的正相关,2年前的抑郁体验和心理苦痛也可以预测现在家庭和朋友的社会支持。Barrera认为,社会支持包括支持网络、感受到的支持、实际的支持三个维度。其中,感受到的支持对降低抑郁体验最为重要。 
　　4.社会技能。高抑郁倾向的个体因为缺乏良好的社会技能,在人际交往中很少受到正强化,这会加剧他们的抑郁感受。中小学生的交往能力正在形成和发展中,其人际交往的脆弱性和敏感性特征更容易使他们体验到抑郁、焦虑和孤独。有研究表明,社会技能不足的学生不仅更容易体验到抑郁,而且面临生活事件冲击时,由于应对能力不足,他们体验到的压力更大。社会技能不足会使人际冲突增多,社交压力增大,而且,在面临压力的时候,社会技能不足者得到的社会支持很少,这会进一步加剧他们的抑郁体验。 
　　5.目标定向。目标定向是个体自觉地确立目标并努力使之实现的心理过程。有两类目标对中小学生尤为重要,一类是以拓展认知能力为核心的学业目标(learning goal);另一类是以维持积极社会评价为核心的评价目标(performance goal)。一般来说,前者是抑郁的抑制因素,后者则是诱发因素。Kurada和Sakurai把中学生的目标取向区分为以获得社会经验和促进自我提高为核心的成长目标、以获取积极社会评价为核心的进取性目标和以避免不良社会评价为核心的防御性目标。进一步的研究发现,前两类目标定向者,会更加积极地构筑和维持人际关系,生活中有更多的亲社会行为和积极体验,这对抑郁有明显的抑制作用;防御性目标定向者在社会交往中往往处于被动,容易产生人际冲突和消极体验,这对抑郁则具有明显的促进作用。 
　　6.认知偏差。Sacco和Beck曾把高抑郁倾向个体认知偏差总结为:独断性推论,倾向不根据事实或根据错误的事实得出消极的结论;选择性注意,过分关注消极事件或事件的消极方面;过度一般化,认为失败或消极事件会永远继续;过大或过小评价,过分夸大消极事件的价值,对积极事件则过分贬低;自我关联,对失败偏向自我归因;二元思维,认为事件不是积极的就是消极的,不能辨证地思考。Yoshida和Nakamura以自我复杂性理论为基础,提出了影响抑郁的自我评价中介模型,他们的研究发现,消极自我图示的复杂性会经由消极的自动思考促进抑郁;积极自我图示的复杂性会经由积极的自动思考抑制抑郁。 
　　 
　　三、选择性干预方案 
　　 
　　1. PPP干预方案。PPP(Penn Prevention Program)模式由Jaycox等开发,包括自由交流、干预程序导入、认知和体验的关系、认知偏差标定及原因分析、认知偏差后果分析、认知偏差指导和改进、应对策略指导、情绪调节和制定问题解决计划、社会问题解决指导、问题解决策略的巩固、测验和考核、复习并颁发证书12单元,需要12周,24个小时。研究者从1600名10~13岁儿童中筛选出有抑郁倾向和亲子冲突问题的儿童149名,其中,干预组69名,对照组73名。结果表明,干预组的抑郁倾向有明显的降低,干预后有严重抑郁倾向的被试从24%下降为15%;对照组的一直维持在23%左右。该模式最主要的特色在于长期效果明显,据研究者报告,6个月后的干预效果与干预后即时评定结果基本一致,2年后的干预效果依然明显。 
　　2. CWD-A干预方案。CWD-A(Adolescent Coping With Depression)由Clarke等开发,包括压力感评定、社会技能训练、娱乐性活动、放松方法指导、面向未来思考、相互倾诉、问题解决指导、效果巩固8个环节,16个单元,活动时间40课时。研究者根据DSM诊断标准,从1652名9~10年级学生中筛选出有明显抑郁倾向但还不属于抑郁障碍的被试150名,其中干预组74名,对照组76名。12个月后的追踪评定表明,干预组发展成抑郁障碍的比例为14.5%,对照组为25.7%。
    3.PGC干预方案。PGC(Personal Growth Class)是由Thompson等开发预防青少年自杀的方案。该模式由学校心理健康教育工作者负责实施,其要点是同学和教师提供社会支持;活动记录和感受评定;以自尊心改善、冲突中的决策、愤怒和压力缓解、深度沟通为中心的生活技能训练。此模式包括PGCⅠ和Ⅱ,前者共18个单元,每单元1课时;后者也有18个单元,是PGCⅠ应用能力的拓展。研究者曾对106名9~12年级有自杀倾向的中学生进行了研究,其中,36名被试接受PGCⅠ的干预;35名同时接受PGCⅠ和Ⅱ的干预;35名对照组被试。结构方程的统计结果表明,前两组被试的自杀倾向和行为得到了明显的改善,且两组间差异不显著。 
　　 
　　四、全员性干预方案 
　　 
　　1.RAP干预方案。RAP(Resourceful Adolescent Program)是由Shochet等开发的全员性抑郁干预模式。该模式包括导入、自身优势确认、自我放松训练、认知重构、问题解决指导、心理支持的获取方法、家庭关系的协调和冲突预防、巩固和总结8个环节,12个单元。研究者对260名9年级中学生进行了干预,被试分为3组,分别为RAP干预组、RAP+家长干预组、对照组。结果表明,两个干预组被试的抑郁倾向和绝望感得分均有明显下降,而且两组差异不明显。根据评定结果,把被试分为正常水平、准临床水平、临床水平后发现,两个干预组正常者向准临床和临床水平转移的比率为1.2%,对照组则为10.2%。接受干预的准临床水平被试没有一例转向临床水平。 
　　2. LISA-T干预方案。LHSA-T(Ease of Handing Social Aspects in Everyday Life-Training)是由Possel等开发的中学生抑郁干预方案,包括认知的重构、主张性训练、应对技能训练三方面的内容。研究者对347名8年级中学生进行了研究。其中,干预组200名,对照组147名,包括正常者、轻度抑郁者和临床水平被试。被试匹配性别后分组,每组8~24人,由2名心理学专业研究生组织实施。结果表明,干预组正常者的比例由干预前的40.7%上升到64.3%;轻度抑郁比例由干预前的52%下降为31.2%。对照组两次评定健康者所占比例分别为37.2%和37.6%,轻度抑郁的比例也基本没有变化。 
　　3. PSE干预方案。PSE(Promoting Self-Efficacy)干预模式是Oikawa和Sakamoto开发的以认知改善和自我效能感提升为主的抑郁干预方案。该方案以认知行为疗法为基础,主要根据自编教材对被试进行心理健康教育,包括调整对消极事件的关注点、消极思维方式的调整、扩大视野和多维思考、乐观和压力的应对、中期总结、自我表露和自我主张训练、最终总结7个单元,每个单元都由指导讲授、讨论、家庭作业构成,每周1个单元,需90分钟。开发者对122名中学生进行了研究,其中干预组26人,对照组96人。结果表明,干预组在关注点、思维方式、多维思考、乐观和压力应对几个自我效能维度改善明显,在自我表露和自我主张维度没有明显改善。但此模式是否具有长期的效果以及是否适合男性都有待进一步明确。 
　　4.PPD-C干预方案。PPD-C(Program to Prevent Depression in Children)是Kurakuke和Yamasaki开发的综合性心理健康教育方案。该方案包括认知改善、行为矫正和情绪调节三方面的目标。认知改善围绕自我激励、努力才能改变现状、失败是暂时的三方面设计人物故事,包括元认知学习、认知和体验的关系、自己认知倾向的确认、认知改善技能指导、认知技能改善训练5个单元;行为矫正是通过情境故事、现场示范和模仿,培养儿童意见表达和拒绝的能力,包括3个单元;情绪调节包括放松、积极暗示、说出烦恼3个单元。研究者对五年级91名小学生进行了研究,干预班30人,2个对照班共61人。儿童自评和同伴评定结果表明,除认知改善不明显外,儿童对抑郁和愤怒的调节及行为技能均有明显改善。 
　　 
　　五、小结 
　　 
　　第一,在团体干预中,多样化的对象间可以相互支持,这可以降低他们的抵抗感,导入干预程序也变得更容易。但从干预效果来看,选择性比全员性干预更容易见效,但此类方案的对象是筛选出来的,这可能会给他们贴上不正常的标签,影响到他们的生活和学习。而且,在入组筛选时,有些被试抑郁倾向并不明显,但不能排除他们将来发展成抑郁症的可能,全员性干预虽然可以避免遗漏问题,但其成本较高。 
　　第二,为了提高干预效率和效果,未来的研究应该进一步明确干预效果的操作性界定。首先,不同类型的干预方案的效果指标可能有所不同,应该根据干预对象特征对干预效果作出明确的操作性界定和更精确的测量。其次,同样的方案对不同抑郁水平的被试可能具有不同的干预效果,因此,应该对不同抑郁水平被试的干预效果进行分级评估。最后,不少策略的干预效果仍缺乏稳定性,应该加强如何改善干预方案长期干预效果的研究。 
　　第三,应该提高研究设计的水平。以往不少研究采用一个干预组和一个对照组的研究设计,干预效果中可能会渗入个体自然恢复部分,尤其是干预者对抑郁状态的测量和关注,可能会使被试更加关注自己的抑郁状态。因此,部分干预效果并不是源于干预策略本身,而是被试自我投入的结果。另外,在研究过程中,应该对干预效果进行多维度和多时点的测量,以便详细讨论干预效果。最后,为了提高可操作性,系统评估方案的效果,对干预方案的理论目标和操作目标应该进一步具体化和明确,强化两者的衔接。第四,中小学生心理援助的资源系统包括由家长、班主任和心理健康教师构成的微观系统;由微观系统要素、学生管理和生涯指导部门构成的中间系统;涵盖家庭、学校和社会青少年相关要素的宏观系统。因此,青少年抑郁的预防是系统的干预过程,将来应该进一步加强针对教师和家长的间接干预和各种干预资源如何实现整合的研究。只有建立一支高素质的干预队伍,协调好各干预要素之间的相互制约关系,才能对中小学生的抑郁进行大规模、高效率的干预。