儿童颅咽管瘤术后的护理

颅咽管瘤是一种先天性颅内肿瘤,是儿童最常见的颅内肿瘤之一，一般认为50%以上的颅咽管瘤发生于儿童。颅咽管瘤大部分位于鞍上，其中又多数突入第三脑室，极少数可局限于鞍内。随着显微外科的开展，颅咽管瘤全切或次全切已能达到满意效果，但因肿瘤周围有下丘脑、垂体柄、视神经节等重要结构，手术会刺激或损伤垂体柄及丘脑下部，术后易并发尿崩症、水电解质平衡紊乱，且此类患儿术后的临床表现、并发症多且变化快，护理难度大。笔者2007—2009年10例儿童颅咽管瘤通过手术治疗及全面护理，取得满意效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组10例，男8例，女2例;年龄6～12岁。

　　1.2 临床表现 临床表现视肿瘤生长部位及发展方向不同而有所不同。

　　1.2.1 颅内压升高症状 头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿6例。

　　1.2.2 内分泌功能紊乱 儿童颅咽管瘤的特点之一，主要为肿瘤侵犯或压迫视丘下部及垂体所致，出现尿崩症7例，脂肪代谢障碍8例，身材矮小3例，精神萎靡不振5例。

　　1.2.3 视力、视野障碍 肿瘤压迫视神经、神经交叉甚至视束引起视神经原发性萎缩或肿瘤梗阻室间孔造成颅内压增高、视乳头水肿9例。

　　1.3 治疗方法 10例患儿均在气管插管全身麻醉下行肿瘤全切或次全切除。

　　1.4 结果 全切除6例,近全切除和大部分切除4例,手术死亡率为0。视力视野改善9例,术后患儿均有尿崩症及水电解质紊乱,遵医嘱对症处理及积极治疗后患儿,均获得纠正后出院。

　　2 术后护理

　　2.1 股静脉插管 术中常规做股静脉插管以保持输液通畅,术后应保留此深静脉液路以便抽血和输液方便,避免反复穿刺抽血。

　　2.2 卧位 术后6h平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，6h后取头部抬高30°，健侧卧位，以减轻脑水肿和伤口水肿。

　　2.3 密切观察病情及生命体征的变化 尤其是术后72h，加强意识与瞳孔的观察，针对小儿特点，注意神志不清应与患儿熟睡相区别，测血压、脉搏、呼吸，每小时1次，及时发现病情的变化。密切监测水、电解质平衡情况。由于电解质紊乱为中枢性失调造成,故控制水和电解质紊乱是术后的关键。为了防止高钠,术后一律不常规使用盐水补液,但应常规补钾。术后每天早、晚查2次血钾、钠、氯，根据电解质的情况临时调整钠的入量。低血钠时患儿精神萎靡，应适量补充生理盐水，避免使用高浓度钠盐水补液，防止医源性高钠血症。高钠多表现为意识障碍，应补充无钠盐的葡萄糖液;在补液的同时，应严格控制钠盐的摄入，不给患儿饮用可乐、苏打饮料，只可饮用或大量鼻饲白开水，必要时可临时给予双氢克尿噻。  图书馆论文发表

　　2.4 术后尿量及颜色的观察 发现尿量较多(一般24h超过3000ml)则应通知医生，使每日尿量控制在2500ml以下。尿的颜色如果是黄色，一般为正常，如为淡黄色或近乎无色说明水分排出过多，应通知医生及时处理，以防止电解质紊乱。术后留置导尿管者，按留置导尿管护理常规，严密观察尿量、尿色、尿比重，并记录24h尿量。导尿管一般为2～3天于术后患儿清醒经夹管后有尿意即可早期拔出，鼓励患儿自行排尿，以减少感染机会[1]。

　　2.5 对症护理 患儿术后体温会有不同程度的改变。对高热者，术后患儿体温应控制在38℃以下。如体温过高可以用酒精擦浴、头枕冰袋、口服阿苯片或APC等措施，必要时肛塞消炎痛栓其降温效果好。对体温不升者采取保暖措施。术后常有额眶水肿，给予解释并行冷敷可减轻不适。一般术后3～4天可逐渐消失[2]。
　2.6 并发症的观察护理

　　2.6.1 癫痫 是颅脑手术的较常见并发症，临床护理应密切观察有无癫痫发生的先兆,避免患儿单独活动,防止意外发生。积极去除一切诱发因素,提供安静舒适的病房环境，让患儿安静卧床休息以减少耗氧量。对已发生癫痫的患儿,除常规服用抗癫痫药物外，给予低流量吸氧，预防脑组织缺氧。对于躁动不安、惊厥者，应给予镇静、止痉药，尽快控制症状。

　　2.6.2 呼吸道感染 为防止呼吸道感染，术后应保持呼吸道通畅。小儿术后反应有一定的特点，一般术后怕伤口疼痛而不愿咳嗽，护理人员进行诱导，或行刺激引起患儿咳嗽,并经常更换体位，拍背，帮助患儿把痰液咳出，必要时给予吸痰。

　　2.6.3 注意电解质与酸碱平衡的变化 由于患儿术后一般禁食和脱水治疗，容易导致电解质紊乱，因此，术后应及时给予补液，加强营养，测电解质，血气分析，使血氧分压与CO2分压，血钾、血钠、血钙、血氯、血糖维持在正常水平。  图书馆论文发表

　　2.7 出院指导 (1)按时按量服药：由于手术会对下丘脑造成一定程度的损伤，术后较长时间内会有内分泌改变，对于尿崩者要交待患儿坚持长期口服弥凝片，定期复查[3]。当患儿接近青春期时按医嘱适当使用各种激素，可使患儿的身材和性征正常发育。(2)保持患儿情绪稳定：关心体贴患儿，多做有趣的游戏，对患儿的优点及时给予表扬、鼓励。(3)加强营养：由于手术创伤，能量消耗大，患儿又处于生长发育阶段，应予全面的饮食，加强高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以促进康复。积极预防感冒。(4)注意观察患儿的多饮、多尿及尿量、尿比重、体温、癫痫等情况。(5)定期门诊复查，出现异常情况及时就诊。

【参考文献】
  　1 张玉甜，王忠诚.儿童颅咽管瘤与下丘脑功能损害.中华神经外科杂志,2001,5(17):192.

　　2 吴在德. 外科学， 第5版.北京：人民卫生出版社,2000,308.

　　3 陆以佳,刘咸璋,刘淼,等.外科护理学，第2版.北京：人民卫生出版社,2001,333;337-338.