传染病医院预防艾滋病母婴传播模式的探讨

【摘要】  　　目的 探讨传染病医院预防艾滋病母婴传播的工作模式。方法 对110例艾滋病病毒（HIV）感染的孕妇经过充分咨询后自愿选择妊娠结局，对选择终止妊娠者提供安全的人工流产服务；选择生育的孕妇由艾滋病科负责予规范的抗病毒治疗；由产科负责孕产期保健、安全分娩及新生儿相关处理，产后42天母婴转艾滋病科管理，婴儿同时转儿童保健科进行常规体检、生长发育监测、指导计划免疫和进行HIV抗体检测。结果 92例产妇中有82.61%进行全程的抗病毒治疗，其余病例选择产时产后或产后预防方案，总体服药依从性良好，有26例年满18月龄以上婴儿HIV抗体检测全部阴性，其余婴儿在随访中。结论 以抗病毒治疗为主的综合措施可以有效预防HIV母婴传播，规范化抗逆转录病毒药物治疗是HIV母婴阻断是否成功的关键，预防HIV母婴传播工作是复杂的系统工程，通过多学科、多部门的良好合作可以达到对HIV感染孕产妇的最佳管理和预防HIV母婴传播的最佳效果。

【关键词】  人类免疫缺陷病毒 疾病传播 垂直 抗病毒药 综合预防

　　目前，我国艾滋病疫情处于总体低流行、特定人群和局部地区高流行的态势，女性艾滋病病毒（HIV）感染者和母婴传播的比例明显增加。尽管国外成功经验显示采取抗逆转录病毒药物治疗为主、结合安全分娩和人工喂养等综合措施可明显降低HIV母婴传播率，但仍未能完全阻断其传播。我院属传染病医院，现将我院预防艾滋病母婴传播工作模式分析如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料

　　我院2005年1月～2008年10月收治来自广西部分地区的HIV感染的孕产妇110例，其中3例是孕期在我院产科门诊行HIV抗体初筛，结果待复查，其余孕产妇在首诊医疗机构行HIV抗体初筛，结果待复查，全部病例由广西壮族自治区疾病预防控制中心进行免疫印迹试验（Western Blotting, WB），结果阳性后确诊HIV感染。确认感染时间：孕前15例，孕早期2例，中期50例，晚期33例，产时初筛阳性产后确认10例，晚孕确诊及产时发现共43例，占39.09%。

　　1.2 知情选择妊娠结局

　　对HIV感染孕妇及配偶/性伴提供咨询和健康教育，使孕妇及家人充分了解HIV感染对本人及HIV可通过母婴传播的危害、了解预防HIV母婴传播的知识和干预措施，以及告知干预成功或失败后抚养孩子所面临的压力和风险。经过反复咨询，结合自身具体情况自愿选择生育或终止妊娠。但孕晚期以后发现感染者已失去终止妊娠的机会只有选择生育。

　　1.3 抗逆转录病毒药物应用

　　预防HIV母婴传播抗病毒药物治疗的原则包括：针对HIV感染进行抗逆转录病毒药物治疗；降低母婴传播；同时权衡抗病毒药物对孕产妇、胎儿及新生儿的影响［1］。经两次或两次以上的咨询，充分了解抗病毒治疗益处和不良反应，并进行抗病毒治疗的依从性教育，让她们作出抗病毒治疗的相关决定。除孕38周后或产时才发现HIV感染者在产科进行咨询及选择产时产后或产后预防方案外，其余孕妇转介到我院艾滋病科，由专职医师负责予接受抗病毒前咨询、评估、依从性教育、抗病毒治疗及监测药物的不良反应等。另有部分孕妇在广西疾病预防控制中心等机构进行抗病毒治疗，转介到我院孕期保健和分娩。

　　1.4 产科干预

　　1.4.1 孕期特需保健

　　HIV感染孕妇孕期除常规孕期保健监测外，还有特需的保健服务内容。需了解与HIV感染相关的病史如感染途径、感染时间，根据有无相关临床症状、有无机会性感染、CD4+T淋巴细胞水平进行评估，判断HIV感染的分期。了解抗病毒治疗情况如开始治疗的时间、用药方案、服药的依从性及药物的不良反应等；了解既往孕产史有无孕期并发症、分娩情况、有无应用抗病毒药物及其子女有无HIV母婴传播；HIV感染的孕妇贫血很常见，除妊娠生理性贫血、CD4+T淋巴细胞较低的患者合并感染可能导致贫血外，预防HIV母婴传播首选抗病毒药物齐多夫定（AZT），常见的副作用是严重的贫血，孕期定期监测Hb或Hct。如果Hb或Hct较基线值下降>25%或Hb<80g/L，考虑用司他夫定（d4T）替代AZT［2］，并追踪Hb直至回升基线水平；同时开展行为干预，增强防护意识，避免孕期无保护性的性行为、多性伴行为及孕期内吸烟和吸毒，积极治疗其他性病和生殖道感染；帮助HIV感染孕妇计算准确孕周，便于其提前住院分娩及择期剖宫产。
    　　
　　对于选择终止妊娠的HIV感染孕妇，提供安全的人工流产服务，并给予有效的避孕方法指导，提供HIV感染后续的监测、治疗、特殊心理支持及综合关怀服务。

　　1.4.2 安全分娩

　　1.4.2.1  阴道分娩

　　阴道分娩产程处理总原则是避免产科损伤性操作，主要是指会阴侧切术、胎吸或产钳助产等。尽量缩短产程、避免强宫缩、注意保护会阴防止会阴裂伤、缩短胎膜早破时间。分娩前行产道清洗，减少产道分泌液的HIV病毒含量，降低胎儿通过产道时的感染机会。孕妇通过充分抗病毒治疗，病毒载量<1000cp/ml或检测不到的水平，且无其他产科指征可选择阴道分娩。

　　1.4.2.2 剖宫产分娩

　　目前认为择期剖宫产可降低母婴传播机会，在有条件地区可以选择择期剖宫产终止妊娠。一般择期剖宫产的时机选择在妊娠38周。临产后、胎膜早破后或者孕妇病毒载量<1000cp/ml的剖宫产对预防艾滋病母婴传播没有明显作用［1］。

　　1.4.2.3 新生儿的产科相关处理

　　新生儿在出生后应尽量减少与母亲血液和体液接触的机会，接产过程特别是清理呼吸道时减少损伤，处理脐带后尽快流动水淋浴减少感染机会［3］，并尽快喂服抗病毒药，为避免呕吐，喂药在两次喂奶间进行。

　　1.4.3 喂养方式

　　人工喂养是HIV感染母亲最安全的选择，人工喂养有困难的地区在充分咨询的基础上才可选择纯母乳喂养，早期断奶十分重要，一般认为产后3～6个月，最好4个月内断奶。一定要杜绝混和喂养。

　　1.5 产后管理

　　1.5.1 母亲的管理

　　HIV感染的孕妇在产后继续服用抗病毒药物，分娩出院前由艾滋病科医生予产后的全面评估，安排停用或继续抗病毒治疗；按产后常规内容访视体检，监督抗病毒药物的服用及观察停药后的不良反应，产后6周回产科体检，了解子宫复旧情况等。同时再次到感染科进行临床评估及CD4+T淋巴细胞检测，根据CD4+T淋巴细胞水平决定是否停用抗病毒药。CD4+T淋巴细胞<350/mm3继续按原方案抗病毒治疗；如果基线和产后CD4+T淋巴细胞>350/mm3则按安全方式停药［2］。外地患者于产后42天转介给当地HIV感染管理系统及保健机构。

　　1.5.2 婴儿的管理

　　与儿童保健科协作继续指导人工喂养、常规体检、生长发育监测和预防接种，监督服用抗病毒药至疗程结束。根据WHO建议：生后4～6周不能除外HIV感染的婴儿开始口服复方新诺明预防耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）的治疗，直到除外HIV感染。

　　1.5.3 预防接种

　　预防接种对HIV感染母亲所分娩的婴儿预防相关传染病同样重要，应当监测儿童有无艾滋病临床症状、CD4+T淋巴细胞水平，科学指导计划免疫，HIV感染儿童不宜使用活疫苗，未完成预防接种的婴儿进行保护性隔离，待除外HIV感染后尽快补种疫苗；新生儿常规接种乙肝疫苗，母亲合并HBV感染婴儿也应按常规注射HBIG予被动免疫。新生儿在无免疫抑制的情况下（CD4+T细胞百分比≥25%）接种卡介苗，无条件检测CD4+T细胞者如母亲抗病毒治疗满8周，新生儿无艾滋病临床表现（肝脾、淋巴结肿大、间质性肺炎等）也予接种卡介苗。
　1.5.4 婴儿HIV抗体检测

　　第一次检测于出生后12个月进行，第二次检测于出生后18个月进行。出生后12个月进行第一次HIV抗体初筛检测，结果阴性者，应用另一种试剂再次检测，结果仍然阴性者，可除外HIV感染。第一次检测结果待复查者，需要在出生后18个月进行第二次HIV抗体检测，结果阴性者，应用另一种试剂再次检测，结果仍然阴性者，可除外HIV感染。结果待复查者，需做确认试验［4］。确认试验阴性者，除外HIV感染，确认试验阳性者，纳入儿童艾滋病综合防治系统。

　　2 结果

　　2.1 生育情况

　　110例HIV感染孕产妇有18例选择孕中期引产终止妊娠，终止妊娠率为16.36%；有92例选择生育（其中包括孕晚期确认HIV感染33例，产时初筛HIV抗体阳性产后确认10例），生育率为86.64%。

　　2.2 抗病毒治疗情况

　　92例孕产妇有76例（82.61%）全程抗病毒治疗，治疗方案为二联或三联药物。因部分产妇临产前及产时HIV初筛阳性，产时或产后方确诊HIV感染，并有数例产妇转入我院时已临产，2例产妇宫口近开全，故有7例选择产时产后预防方案、9例选择产后预防方案（仅新生儿用药）。有6例孕前确诊AIDS已抗病毒治疗者于孕早期用NVP替换EFV，有7例孕妇因贫血用d4T替代AZT，无因药物不良反应需停药病例。76例全程抗病毒治疗孕妇有1例漏服药3次，服药依从性95%，75例孕妇服药依从性100%，总体孕妇药物依从性良好。

　　2.3 孕期保健情况及分娩方式

　　110例孕产妇根据CD4+T淋巴细胞<200/mm3及指征性疾病诊断艾滋病20例（18.18%）。合并贫血19例（17.27%），其中轻度16例，中度12例，重度1例。合并其他感染性疾病情况：乙型肝炎17例（15.45%），丙型肝炎21例（19.09%），梅毒（TP）7例（3.36%）。
    　　
　　92例产妇剖宫产83例，剖宫产率为90.22%，阴道分娩9例，阴道分娩率为9.78%。阴道分娩组仅有2例是经抗病毒治疗后病毒载量<1000cp/ml，其余是急产或入院时已临产甚至宫口已开全的产妇。

　　2.4 阻断效果

　　92例产妇，活产婴儿93例（1例双胎），有8名婴儿失访，失访率为8.70%，均为2005年及2006年初出生（包括6例仅婴儿用药者），来自中越边境等预防艾滋病母婴传播工作及管理尚未规范化的边远地区。在访婴儿85例，其中有26例年满18月龄以上婴儿（包括3例AIDS母亲所生的婴儿），HIV抗体检测全部阴性，现阶段HIV母婴传播率为零，阻断效果满意。其余59例婴儿在随访中，待年满18月龄才能确定阻断效果。

　　3 讨论
    　　
　　早期发现HIV感染的育龄妇女和孕妇是开展抗病毒治疗预防HIV母婴传播的基础，我院有16例（17.39%）产妇选择产时产后或产后方案治疗，失去了母婴阻断最佳抗病毒治疗方案实施的时机，需加强孕期保健，将预防HIV母婴传播检测服务纳入妇幼保健常规工作。为预防HIV母婴传播，目前推荐对所有HIV阳性的孕妇进行抗病毒治疗，如何规范化使用抗病毒药物治疗是母婴阻断是否成功的关键，艾滋病的抗病毒治疗是一个复杂的医学问题，开始抗病毒治疗时，应综合考虑各种情况，如药物的效力—方案的选择、为将来的治疗保留可能性、病人预期依从性、不良反应及并发的疾病及药物对胎婴儿的影响等，依从性教育是治疗前最重要的准备工作。
    　　
　　我院由艾滋病科专职医师负责HIV感染孕妇的规范化抗病毒治疗及与产科、保健科密切合作的工作模式，实现了在同一家医疗机构完成规范的抗病毒治疗、孕产期保健、安全分娩和产后母婴保健及回访工作，达到了对HIV感染孕产妇及婴儿的最佳管理和预防HIV母婴传播的最佳效果。