带锁髓内针治疗尺桡骨骨折

【摘要】  目的 评价采用交锁髓内钉固定技术治疗前臂双骨折的临床疗效。方法 我院自2005年1月～2006年12月，采用施乐辉Foresight带锁髓内针固定术治疗尺桡骨双骨折16 例，随访12～36个月，应用Berton评定标准评价临床疗效。结果 根据Berton评定标准：优10 例，良4 例，中1 例，差1例，优良率达93％。结论 正确应用交锁髓内钉治疗前臂双骨折是一种微创、操作简单的手术方法。

【关键词】  前臂双骨折；髓内钉；骨折

    Abstract：Objective  To evaluate the effects of closed intramedullary techniques for double fracture of forearm.Methods  16 patients with double fracture of forearm were treated with intramedullary nailing techniques，the Berton scale was used as outcome measures.Results  The average follow?up period was 25 months(from 12 to 36 months).According to Berton scale，10 cases were excellent，and 4 cases were good.The good and excellent rate were 93％，All cases were recovered to normal work and live with painless forearm.Conclusion  Closed intramedullary techniques for double fracture of forearm is a kind of effective and simple technique.

    Key words：double fracture of forearm；intramedullary nailing；fracture

    四肢骨与关节损伤是现代社会中一个突出的问题，随着我国工农业、交通事业发展，前臂骨折发生率逐年增多，尤其粉碎、多段等高能量复杂骨折的比重逐年加大。传统的钢板技术已经不能满足坚强固定与早期功能锻炼的双重需求。我院自2005年1月至2006年12月，采用施乐辉Foresight带锁髓内针固定术治疗尺桡骨双骨折16 例，随访12～36个月，效果满意，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  共16 例，均为闭合性骨折。男13 例，女3 例；年龄18～72 岁，平均31 岁。其中左侧7 例，右侧9 例。受伤原因：车祸12 例，摔伤3 例，砸伤1 例。尺骨单骨折5 例，桡骨单骨折3 例，前臂双骨折8 例。AO分型：B3型3 例，C1型9 例，C2型4 例。

    1.2  手术方法  受伤到手术时间2～16 d，平均7.3 d，1 例多发伤采用全麻，余均为肌间沟高位臂丛麻醉。13 例闭合复位或闭合插入导针失败，行小切口切开复位，桡骨远端骨折选择Henry入路。桡骨近端骨折选择Thompson后侧手术入路。对尺骨骨折选择常规的皮下手术入路显露尺骨骨折。

    桡骨骨折：桡骨远端Lister结节处作2 cm切口，钝性分离，在桡侧腕短伸肌腱和拇长伸肌腱之间暴露Lister结节，注意保护桡神经浅支及拇长伸肌腱。切口应牵向尺侧，尽量不切开腱鞘，以免发生肌腱黏连和瘢痕增生压迫桡神经浅支。Lister结节桡侧距关节面5 mm处，倾斜30°开口，扩髓时应注意保护周围皮肤，屈腕并桡偏，防止尾部挤压、摩擦桡神经浅支手背侧的分支。扩髓穿过骨折端直至前臂近端。选择髓内钉的长度短于桡骨2 cm左右，预弯后插入髓腔，尾端没入桡骨髓腔。对于桡骨近端骨折需要锁定近端锁钉。旋前位于桡骨小头附近作小切口，外侧经肌间隙钝性分离达旋后肌，切开旋后肌骨膜下剥离暴露桡骨上段，在C型臂X线机透视下自外向内进行锁钉，保护桡神经深支。

    尺骨骨折：尺骨鹰嘴尖处作1 cm的纵行切口，在鹰嘴远端中心线开口，向尺骨远端穿过骨折端扩髓，留置导针。桡骨骨折复位后再按放尺骨髓内钉，方法同桡骨。充分扩髓后选择合适的髓内钉沿导针插入，近端锁钉在瞄准器的帮助下锁钉。对于骨折线波及尺骨峡部以远，需要C型臂X线机透视下远端锁定。

    1.3  术后处理  术后旋后位石膏或支具固定2～4周，术后48 h进行前臂、上臂肌肉舒缩、握拳、腕肘关节等活动。术后4周进行前臂旋转功能锻炼。术后1个月、3个月、6个月及1年以上门诊随访，骨性愈合后取出髓内钉。
2  结    果

    本组病例随访12～36个月，平均随访25个月，愈合时间1.5～4.5个月，平均2.7个月。术后切口无感染，延迟愈合1 例。全部骨性愈合，无成角畸形，无骨桥形成。1 例桡骨远端髓针激惹，无肘关节疼痛后遗症。肘关节屈伸平均活动度，伸0°，屈125°，前臂平均旋前70°，旋后85°。根据Berton评定标准，优：骨折愈合，前臂旋转功能大于正常的90％；良：骨折愈合，前臂旋转功能大于正常的80％；中：骨折愈合，前臂旋转功能大于正常的60％；差：骨折不连接或前臂的旋转功能小于正常的60％。本组优10 例，良4 例，中1 例，差1 例，优良率达93％。典型病例见图1～4。

    3  讨    论

    由于特殊解剖结构，尤其旋前肌与旋后肌的特性，前臂骨折不同于四肢长骨干骨折，需要解剖复位，才能达到理想的功能。治疗方法不当造成前臂活动丧失，甚至严重影响手的功能。长期以来由于尺桡骨解剖学上的特点，临床常以解剖复位、钢板内固定为主。但随着高能量暴力的增加，多段、粉碎骨折越来越多，加压钢板血运的破坏导致越来越多的骨不连，以及应力遮挡导致再骨折。部分学者转而寻求做前臂骨折的髓内固定。尺桡骨骨折的髓内钉治疗包括具有代表性的Rush钉、Street钉、Sage钉等。但所有这些髓内钉固定不同程度地存在退钉、不能有效控制骨折端的旋转等问题。尺桡骨骨折交锁髓内钉固定比其他髓针固定具有更好的抗轴向压缩、抗弯曲、抗扭转性能，有利于术后早期功能锻炼、前臂功能的恢复和骨折愈合［1～2］。

    前臂带锁髓内钉治疗尺桡骨骨折，尤其对于粉碎骨折或多段骨折，有限切开进行骨折复位与固定，最大限度地保护骨折断端特别是骨折段的血运，促进骨折的愈合，减少切口感染与骨不连等并发症的发生。同时扩髓，选择相应直径的髓针，远近两枚锁钉锁定结构，有效地增强防旋转应力，增加了固定稳定程度，减少了骨不连及延迟愈合的发生。由于坚强的固定，为术后前臂与手功能的康复奠定了基础。

    前臂带锁髓内钉手术适应证包括：尺骨近端1 cm到远端3 cm，桡骨腕关节3 cm以上到肘关节平面3 cm骨折［3］。桡骨远近端锁定术中应注意避免损伤桡神经浅支和深支。常规锁定方法为C型臂X线机透视下经皮肤定位锁钉孔后，直接经软组织达皮质钻孔拧入锁钉。翟玉兴等［4］报告桡骨交锁髓内钉近端锁钉安全性的研究，认为定位器滑动，重复率高，盲目性大，增加了接触射线的机会。采用微创小切口前臂过度旋前位进行锁钉，术中直视下暴露桡骨小头及桡骨上段骨面，在C型臂X线机透视下定位容易、准确，可缩短手术时间及减少手术医生和患者接触射线的机会。桡骨交锁髓内钉近段锁钉采用前臂过度旋前位，于桡骨小头外侧微创小切口入路进行锁钉，对桡神经损伤概率较小。