颈前路减压植骨钛板内固定治疗脊髓型颈椎病

摘要】  目的 探讨颈前路减压自体骨植骨钛板内固定手术治疗脊髓型颈椎病的疗效及其相关影响因素。方法 2003年10月至2007年1月共收治脊髓型颈椎病29 例，采用颈前路减压、自体髂骨植骨及AO钛板内固定术治疗脊髓型颈椎病。结果 所有病人均获得随访，平均随访时间13个月，按JOA评分评定手术效果，术前评分平均为9.2分，术后评分平均为14.6分，本组优16 例、良10 例、可3 例，优良率达90％。结论 颈前路减压植骨钛板内固定治疗脊髓型颈椎病疗效可靠，安全性高。

【关键词】  脊髓型颈椎病；钛板；内固定

脊髓型颈椎病是一种常见的颈椎病，常呈进行性发展，保守治疗效果差，多需手术治疗。现在的观点认为脊髓型颈椎病一旦确诊应尽早手术治疗。目前有多种手术方法可供选择，我们2003年10月至2007年1月对29 例脊髓型颈椎病患者施行颈椎前路病灶清除减压、椎间植骨融合、椎前AO钛板内固定术，效果良好，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组共29 例，男20 例，女9 例；年龄38～63 岁，平均52 岁。病变累及单一节段10 例，其中C3～4 2 例，C4～5 3 例，C5～6 5 例；累及2个节段17 例，其中C3～4、C4～5 3 例；C4～5、C5～6 9 例，C5～6、C6～7 5 例，累及3个节段2 例，均为C3～4、C4～5、C5～6节段。发病时间4个月～28年，平均6.5年。9 例有明显外伤史，16 例与职业有关，其中驾驶员9 例，会计7 例。按日本骨科学会制定的颈椎病疗效评定标准(JOA评分法)评分为7～12分，平均9.2分。

    1.2  影像学检查  本组所有病例均行正、侧、斜位，过伸过屈位X线片和MRI检查，19 例行CT检查。全部病例颈椎生理前凸均减小或消失，3 例呈现反屈。21 例椎体后缘增生，骨赘压迫脊髓或神经根。18 例椎间盘明显变性突出，节段性压迫脊髓，呈串珠样改变，7 例后纵韧带骨化。9 例钩椎关节增生显著，椎间隙变窄，椎管相对狭窄，4 例合并有颈椎不稳。

    1.3  手术要点  本组均选用气管插管静脉复合麻醉，患者取仰卧位，肩下垫一薄枕，头后伸15°～20°。经右侧颈前横切口或斜切口，沿胸锁乳突肌及颈动脉鞘内缘、气管食管外缘逐渐进入达椎前筋膜后，C型臂X线机下定位确定病变间隙，电刀切开病变间隙前纵韧带和前方纤维杯，彻底摘除或刮除变性的间盘组织、上下软骨板和后方纤维环，在椎间开槽或行椎体次全切除(多节段患者)。用Caspar撑开器撑开病变间隙，直视下用刮匙和0号或1号椎板咬骨钳清除椎体后缘增生的骨赘和残余纤维环碎屑。后纵韧带切断后尽量给予清除，若伴有后纵韧带骨化，操作应轻柔、谨慎，以免损伤脊髓，可将其四周切断让其漂浮，解除脊髓压迫。上下椎体后缘及侧方潜行减压，去除增生的钩椎关节。用生理盐水冲洗病变间隙后，测量间隙或骨槽大小，取相应大小(较骨槽大约1～1.5 mm)带三面皮质骨的自体髂骨植入。轻轻叩击，使其牢固植于病变间隙或骨槽中，距椎体前缘约2 mm。然后用AO钛板系统固定，C型臂X线机透视见钛板及螺钉位置理想后冲洗切口并置负压引流管，逐层关闭切口。

    1.4  术后处理  术后24～48 h拔除切口引流管，3～6 d下地活动，佩戴颈围或支架2～3个月，每月复查1次。

    2  结    果

    手术时间50～140 min、平均80 min；术中出血约40～100 mL，平均70 mL；切口均一期愈合，住院时间7～20 d，平均11 d；1 例发生一过性声音嘶哑，对症处理后痊愈。全组均获得随访，随访时间为6～38个月，平均13个月。椎间骨性融合起始时间2.5～4个月，平均2.8个月。仅2 例发生椎体塌陷，间隙变窄，高度轻度丢失，延长支架固定时间，5个月后复查，椎间隙已骨性融合，颈椎稳定。术后无感染、脑脊液漏、断钉及内固定松动等并发症。按JOA评分，术后12～16分，平均14.6分，优16 例，良10 例，好转3 例，优良率达90％。

    3  讨    论

    颈椎病是严重的颈椎退变性疾病。颈椎椎间关节因长期承载各种应力负荷而发生退变，椎间盘变性突出，椎间隙高度丢失，后纵韧带及黄韧带增生肥厚甚至钙化，椎体后缘、构椎关节及小关节突骨赘形成，导致椎管矢状径减小、椎管狭窄。这些病变刺激或压迫神经根、脊髓或血管及相关组织，从而引起与之相关的临床症状和体征。脊髓前动脉提供脊髓65％～70％的血供，如脊髓前压迫进行性加重，则通过脊髓前动脉终末支供应脊髓的血供可能被中断［1］。长期血供障碍，使局部缺血、脊髓脱髓鞘及轴浆流动中断，神经细胞受损，导致一系列临床表现和体征。脊髓型颈椎病就是这些退变增生突出的组织刺激和/或压迫脊髓而引起。

过去认为脊髓型颈椎病只有在发生以下情况才去考虑手术治疗。a)轻度脊髓压迫症状，经短期保守治疗无效；b)有急性进行性脊髓压迫症状，经脊髓造影或CT、MRI证实者；c)进行性脊髓受压症状突然加重者［2］。随着脊髓型颈椎病基础研究的深入、影像学技术的发展、材料工艺改进、临床经验的积累和手术技术提高，人们对脊髓型颈椎病发生、发展及临床病理表现有了更为深刻而广泛的认识，治疗观念也发生了很大转变，通常认为一旦确诊应尽早手术治疗。早在19世纪50年代已开展了经颈前路手术治疗颈椎病，主要是通过摘除变性突出的椎间盘组织，解除对脊髓的压迫，行椎间植骨融合稳定颈椎达到治疗效果。但那时因认识条件和技术条件所限，无法完全彻底切除病变组织以达到充分减压，且术后植骨块容易发生松动、脱出，植骨不融合而形成假关节，导致颈椎稳定性差，反而加速了颈椎退变，远期效果差而不为人们推崇。王松刚等［3］在400 例颈椎前路未用钢板内固定患者中发现植骨块脱出率为0.75％。现在人们发现椎间盘变化突出只是颈椎病的表现之一，更重要的是颈椎后缘、钩椎关节、关节囊、关节突的增生和骨赘形成，以及黄韧带和后纵韧带增生、肥厚骨化，压迫脊髓、神经根或椎动脉而引起相应症状，是退变的结果。故仅摘除椎间盘植骨融合是不够的，必须行椎间骨性减压术，彻底清除增生、骨化的组织，扩大椎管矢状径，彻底解除压迫，效果方佳。单纯植骨骨不连发生率为12％～20％，多节段则高达33％［4］。陈德玉等［5］总结了29 例颈椎病前路减压术后再手术的原因，主要有：a)术式选择不当；b)致压物清除不彻底，减压不充分；c)新的致压物形成，并指出下位椎体上缘骨赘常因技术操作不便遗留太多，导致减压不充分。张涛等［6］将显微外科技术与传统的颈前路经椎间隙减压融合技术相结合用于治疗颈椎病，通过提供充分照明、放大视野来弥补肉眼下的不足，以达到彻底减压。术中应切除增生骨化的后纵韧带，可明显提高疗效。王新伟等［7］采用自制的后纵韧带切除钩及超薄枪钳，使其操作更简便、安全、有效。对骨化严重，黏连紧密，强行切除易损伤脊膜或脊髓等组织而引起各种并发症者，可将其四周切断，让其漂浮。

    广泛减压后，单纯依靠骨移植物融合手术，不仅术后需要长时间颈部制动，而且部分植骨会发生吸收、塌陷，从而引发椎间隙变窄，颈椎高度丢失，椎间不稳，假关节形成，反而会加速退变，导致症状复发。于是，获得牢固的稳定性和良好的骨性融合是病灶彻底清除术后人们追求的目标。颈椎前路钛板固定，在直视下操作，简便，快捷，损伤轻、出血少，并发症少，可获得即刻稳定、恢复正常的生理前凸，增加间隙高度，促进融合，减少植骨的脱出，缩短融合时间，效果好。钛组织相容性好，弹性模量低，术后骨性融合快，对组织刺激小，反应轻，不易断钉、脱钉，且术后可行MRI复查，便于了解术后情况。本组29 例患者经用颈前钛板内固定术，椎间骨性融合起始时间2.5～4个月，平均2.8个月，仅有1 例发生轻度塌陷、高度轻度丢失，优良率达90％。但其固定为偏心性固定，在伸展位时起张力带作用，在屈曲位时相当于支持钢板，应力分布不均，钛板螺钉孔是应力集中之处，尤其是椎体后缘病灶潜行扩大清除后，应力更大，容易发生螺钉钛板松动、断裂。手术中要彻底清除与植骨块相接触的上下软骨终板，形成创面，以利于植骨块与上下椎体融合。植骨块形状大小要规范适当，植入要到位，使之与椎间隙匹配，嵌入稳定牢固，使植骨块与上下椎体充分接触。若植骨块过大或植入偏后容易向后压迫脊髓导致术后效果不佳；若植骨块过小或植入偏前易增加钛板的剪应力而致钛板松动断钉，植骨块过小还易发生松动、脱出，影响骨融合。陈雄生等［8］在观察颈椎前路手术并发症时发现植骨块脱出发生率约0.25％。张英泽等［9］通过切取两侧颈长肌内侧肌瓣(蒂在头侧)于钢板之前交叉重建缝合以防植骨块滑脱。一般要求植骨块较骨槽大约1～1.5 mm，距椎体前沿约2 mm。前路钛板固定，其抗后伸作用佳，但抗旋转及抗前曲能力差，所以术后应佩戴颈围或支架2～3个月。

    综上所述，只有严格地掌握手术适应证，做好充分术前准备，准确把握手术时机，正确选择手术方式和手术器械，认真规范操作，重视患者围手术期每一环节，方能减少或杜绝各种并发症，达到预期疗效。