不典型骨髓炎的MR表现及征象认证

【摘要】  　　目的 探讨不典型骨髓炎的各种MR表现及其征象认证。方法 回顾性分析27例不典型骨髓炎的各种MR征象。结果 27例经MR检查的不典型骨髓炎病人中，T1WI上23例病变长骨松质骨或骨干髓腔内均见不同程度斑片状高信号影。骨皮质不规则增厚16例，骨膜反应7例，软组织肿胀21例（Ⅰ度9例、Ⅱ度5例、Ⅲ 度7例），脓肿样囊腔9例，软组织包块2例，骨内气体2例医学职称论文发表 医学论文发表网 医药论文发表 医学论文发表网站 医学论文发表期刊 。结论 MRI对不典型骨髓炎的诊断和指导治疗具有重要价值。 
【关键词】  骨髓炎 磁共振成像 诊断
　　［ABSTRACT］ Objective To investigate the MRI manifestations of atypical osteomyelitis. Methods A retrospective ana?lysis of MRI signs was done in 27 cases of atypical osteomyelitis. Results The findings were as follows: diverse patching high signal intensity on T1?weighted image was found in long bone or camerapulpi (23 cases); irregular thickening of the cortical bone (16); periosteal reaction (7); soft tissue swelling (grade Ⅰ, 9 cases; grade Ⅱ, 5 cases; grade Ⅲ, 7 cases); abscess?like cysts (9); mass in soft tissue (1) and gas in bone (2). Conclusion MRI is of great value in the diagnosis of atypical osteomyelitis.
    
　　［KEY WORDS］ Osteomyelitis; Magnetic resonance imaging; Diagnosis
    
　　近年来,随着抗生素的广泛应用和细菌毒力的改变，呈现不典型临床表现和影像学改变的骨髓炎病人逐渐增多，使其影像学诊断与鉴别诊断难度增加，常易被误诊［1，2］。本文就不典型骨髓炎MRI表现及各种征象的认证报告如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
    
　　2002年4月～2006 年4月，在我院就诊并具有MR检查的不典型骨髓炎病人27例,男20例，女7例；年龄6～61岁，平均22岁；均为单骨受累；25例病变部位有不同程度疼痛，其中4例伴邻近关节痛。9例有轻度软组织肿胀，但表皮无发红及皮温增高。1例皮肤见瘘口。6例有低热史，白细胞计数正常或略升高。4例曾有外伤史。活检穿刺或手术病理证实8例，治疗后随访证实19例。
　　1.2  检查方法
    
　　对27例病人的MR资料进行分析。MR检查使用美国GE Signa 1.5 T超导型磁共振扫描仪，根据检查部位不同，选择膝关节线圈、头线圈和TORSOPA线圈，所有病例均行横轴位扫描，并根据病变位置加扫矢状位或冠状位。扫描序列包括自旋回波（SE）T1WI（TR 400～600 ms，TE 9～25 ms）、快速自旋回波(FSE) T2WI（TR 3 000～4 000 ms,TE 80～120 ms）和频率选择脂肪饱和（FSE）T2WI。层厚5～7 mm，层间距2～5 mm。1例行增强扫描，增强扫描采用Gd?DTPA 0.2 mL/kg肘静脉注射，2～3 min后进行3个方位的T1WI扫描。其中有3例行横轴位弥散加权成像（DWI）检查。
　　1.3  不典型骨髓炎及其常见征象的界定标准
    
　　①不典型骨髓炎：至少无突然发热、突发剧痛及皮肤红肿三大临床症状之一的骨髓炎。②骨皮质增厚：T1WI、T2WI及脂肪抑制T2WI均呈低信号影的骨皮质区厚度较相邻的正常部位有所增加。③软组织肿胀：根据统计结果将软组织肿胀分为4度。把无明显脂肪间隙分隔的单（多）块肌肉、单个肌间脂肪间隙、一块骨骼或皮下组织作为一个结构单位。横轴位MR脂肪抑制T2WI像上，自可得到最大分度的肿胀最远点向病变骨中心做连线。根据此连线上肿胀最远点至病变骨表面或紧邻病变骨的软组织包块表面所跨越的结构单位数目进行分度。软组织无肿胀为0度，肿胀无结构单位跨越者为Ⅰ度，跨越1个结构单位者为Ⅱ度，跨越2个以上结构单位者为Ⅲ度。最后，把不同层面上的最大分度数作为病人的最终分度［3］。④脓肿样囊腔：骨内或周围软组织内，中央为圆形、类圆形或半球状水样信号区，可伴有气液面或脂液面。周围可显示厚薄较均匀的囊壁［3］。⑤软组织包块：紧邻病变骨的异常软组织结构，相邻正常结构受压推移。包块大部或全部呈长T1长T2信号，T2WI及脂肪抑制T2WI大部或全部边界清楚［3］。⑥气体：气体样低信号影，CT为气体密度。⑦窦道：骨质与皮肤间管道样异常信号影。
　　2  结果
　　2.1  病变部位
    
　　病变累及股骨12例，胫骨7例，肱骨3例，髂骨2例，腓骨、跟骨及颅骨各1例。累及长骨的23例中，10例病变侵及骨干，5例累及骨干和干骺端，4例累及骨干、干骺端和骨骺，2例累及骨干和骨端，2例局限于骨骺。
　　
　　2.2  MRI表现
    
　　累及长骨23例中，16例病变骨干皮质不均匀增厚，范围占骨干长度1/5～1/2，脂肪抑制T2WI增厚的骨皮质内见斑片及线状高信号影，其中5例病变皮质内高信号使骨皮质局部中断缺失，并与松质骨内异常信号区相连。7例病变骨干皮质厚度在正常范围内，其内见线条状长T2异常信号影，压脂像呈高信号。
    
　　23例长骨脂肪抑制T2WI上松质骨及骨干髓腔内见斑片、条带状高信号影，病变边界欠清，范围占骨干长度1/5～1/2，信号强度欠均匀（图1）。1例行增强扫描，可见髓腔内病变呈不均匀强化。
    
　　7例见层状骨膜反应，表现为与皮质平行的低信号，其与皮质之间伴细线样高信号，其中3例为平行的多层低信号线，间隔以线样高信号。本组7例骨膜反应病变范围小于髓腔及骨皮质病变范围，大于髓腔病变范围1/2（图2）。
    
　　7例显示9处类圆形或分叶状脓肿样囊腔，其中5处位于骨干髓腔内，2处位于软组织及长骨干骺端松质骨内，2例行DWI检查，病变均呈明显高信号（图3、4）。7处骨内脓肿，脓腔均为类圆形或分叶状长T1长T2异常信号影，除1处外，其余脓腔信号均较均匀，其中4处脓肿壁呈短T1信号影，其余3处脓肿壁呈长T1长T2异常信号影。骨内脓肿壁信号均匀、厚薄一致，均小于1 mm。
    
　　累及颅骨、髂骨及跟骨病变，均见病变骨内长T1长T2异常信号影，T2压脂像呈高信号，邻近软组织肿胀，见长T2信号。21例显示Ⅰ～Ⅲ度软组织肿胀，其中Ⅰ度9例，Ⅱ度5例，Ⅲ度7例。2例显示软组织包块，包块邻近骨皮质内未见异常信号，髓腔内示边界不清的高信号。1例骨髓炎见窦道形成，2例骨内见多发泡状气体信号影（图1）。
　　图1  股骨中下段骨髓信号不均匀，以长T2信号为主，内见多发斑片、斑点状短T2异常信号影，CT显示为气体密度影。邻近肌肉见团块状长T2异常信号影环绕病变骨（略）  
　　图2  肱骨骨膜增生，呈多层状。MR表现为与皮质平行的低信号，其与皮质之间伴细线样高信号  图3软组织内脓肿。脓肿边界清晰，脓腔信号均匀，软组织脓肿紧贴病变骨皮质 （略）图4  （与图3系同一病例）为DWI成像，软组织脓肿呈高信号表现（略）
　　3  讨论
    
　　骨髓炎的感染途径主要包括血源性播散、创伤后直接感染以及相邻软组织感染灶的直接蔓延。常见的病原菌包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、嗜血流感杆菌等。尽管金黄色葡萄球菌仍是骨髓炎最常见的致病因素，但在过去的10～15年中人们已注意到此病菌感染的病例己逐渐减少。不典型骨髓炎的MR影像学表现如下。
    
　　(1)病变多累及长管状骨骨干:本组27例病变中，23例累及长骨，其中21例病变侵及骨干。骨病变累及范围较广，本组10例病变的累及范围超过骨长度的1/2。
    
　　(2)骨皮质：低信号的骨皮质影不规则增厚，边缘毛糙，为骨皮质骨膜成骨所致，T2WI及脂肪抑制T2WI上增厚的骨皮质影内可见斑片状及线样高信号影，可能为哈氏管内炎性渗出、肉芽增生所致或伴有骨板破坏。骨皮质内大块状或粗带状高信号带引起皮质结构的中断缺失，常与松质骨内异常信号区相连，X线或CT上多为大块状骨皮质破坏。本组27例中16例骨干皮质不均匀增厚，范围约占骨干长度1/5～1/2，其中5例病变骨皮质局部中断缺失。
    
　　(3)骨松质及骨干髓腔：骨松质及骨干髓腔内出现斑片、条索状长T1长T2异常信号影，脂肪抑制T2WI呈明显高信号，边界不清为其特点。病理基础可能为炎症所致静脉淤血、水肿、渗出及坏死引起水分增加。脂肪抑制序列有助于显示病变炎症引起的脂肪和骨髓组织轻微改变［4］。本组23例病变长骨松质骨及骨干髓腔内均出现不同程度异常信号影。
    
　　(4)骨膜增生：MR表现为与皮质平行的低信号，其与皮质之间伴细线样高信号，骨膜反应病变范围略小于髓腔及骨皮质的病变范围，约大于髓腔病变范围的1/2。本组病例中7例见层状骨膜反应，其中3例为多层骨膜增生。
    
　　(5)骨内脓肿： T1WI为低到中等信号，T2WI呈水样高信号，DWI亦为高信号。病灶呈类圆形或分叶状，信号均匀，边界锐利，T1WI和T2WI均见厚的低信号边缘。骨脓肿为相对静止的局限性感染性病灶。早期病变区内充满脓液，之后脓液可为肉芽组织所代替，周围绕以松质骨构成的硬化区［5］。本组骨脓肿均呈类圆形、分叶状，2例位于长骨干骺端松质骨内，5例位于骨干髓腔内，行DWI检查的2例病变均呈明显高信号。
    
　　(6)软组织脓肿：局限性边界清楚的液体聚集区，T1WI为略低或高于肌肉信号，T2WI和STIR上为水样高信号。脓肿样囊腔多为骨髓炎的特征性表现。脓肿样囊腔形态较规则，呈类圆形或分叶状，边界清晰，DWI呈明显高信号，囊壁厚薄较均匀，多房者囊腔多彼此相连［6］。本组2例软组织脓肿呈分叶状，见多房囊腔相连。
    
　　(7)软组织肿胀：表现为边缘模糊的长T1长T2信号区，频率选择脂肪预饱和T2WI显示更为清楚。软组织肿胀并不是骨髓炎的特征性征象，但肿胀范围通常较恶性骨肿瘤更为广泛。本组病例Ⅱ、Ⅲ度肿胀占总病例的2/3。
【参考文献】
  　　［1］曹来宾,徐爱德,徐德永,等. 实用骨关节影像诊断学［M］.济南：山东科学技术出版社,1998：268.
　　［2］乐嘉芳,陈爱芳,乐兴祥,等. 骨样骨瘤(附2例报告) ［J］. 青岛大学医学院学报, 1997,33(2)：72.

　　［3］刘吉华,张赟,徐文坚,等.骨髓炎与恶性骨肿瘤软组织改变的影像比较［J］. 中华放射学杂志, 2007,41(4)：382?387.

　　［4］徐爱德,徐文坚,刘吉华,等. 骨关节CT和MR诊断学［M］. 济南：山东科学技术出版社, 2002：278.

　　［5］TAKASHI M, TETSUJI Y. Subacuteosteomyelitis of long bones diagnostic usefulness of the “penumbra sign” on MRI［J］. J Clin Imag, 2002,26：314?318.

　　［6］TANG J S H, GOLD R H, BASSET L W, et al. Musculoskeletal infection of the extremitics: evaluation with MR imaging［J］. Radiology, 1998,166:205?206.