妊娠滋养细胞肿瘤彩色多普勒超声的诊断价值

 侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌是来源于胚胎的滋养细胞疾病，早期诊断、定期复查及疗效评估方面已成为人们关注重点[1]。本文总结应用彩色多普勒超声诊断妊娠滋养细胞肿瘤的价值，并结合临床对其疗效进行观察。

　　1资料与方法

　　1.1  临床资料

　　1991-2004年在西安交通大学第二医院及第一医院就诊妊娠滋养细胞肿瘤218例，年龄26.9±8.7岁；其中：侵蚀性葡萄胎186例，绒毛膜癌32例（17例发生于葡萄胎后，10例发生于流产后，4例发生于足月产后，1例发生于宫外孕后）。临床分期（FIGO,2000）：侵蚀性葡萄胎Ⅰ135例、Ⅱ20例、Ⅲ30例、Ⅳ1例；绒毛膜癌Ⅰ19例、Ⅱ6例、Ⅲ5例、Ⅳ2例。临床症状：均出现阴道不规则出血、月经不调、腹痛及排液。其中7例侵蚀性葡萄胎、4例绒毛膜癌出现咳嗽或咯血，2例侵蚀性葡萄胎、1例绒毛膜癌出现头痛昏厥。临床体征：均表现子宫增大变软。其中68例侵蚀性葡萄胎和4例绒毛膜癌一侧附件区扪及囊性包块，118例侵蚀性葡萄胎和28例绒毛膜癌双侧附件区扪及囊性包块； 20例侵蚀性葡萄胎和1例绒毛膜癌还查及阴道紫兰色结节。

　　1.2  仪器与方法

　　使用Acuson 128xp及Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz。患者适度充盈膀胱后经腹超声观察子宫大小、宫腔回声、肌壁血流及双侧卵巢情况；频谱多普勒测定血窦阻力指数(RI)=（收缩期峰值流速-舒张末期流速）/收缩期峰值流速。彩色多普勒超声随访指标：子宫大小、血窦、RI。

    上述病例刮宫后均结合临床症状、体征、妇科检查、β-hCG、彩色多普勒超声以及部分病例的病检等综合判断进行确诊。

　　1.3  随访

　　随访时间为0.5年、1年、2年。随访内容：彩色多普勒超声随访指标为子宫大小、血窦、RI;除此外，还有血清绒毛膜促性腺激素（β-hCG）的检测。

　　1.4  统计学处理

　　妊娠滋养细胞肿瘤化疗前彩色多普勒显示血窦的RI与随访最后一次化疗后进行配对t检验。

　　2结果

    218例妊娠滋养细胞肿瘤均存在大小不一的血窦，其中186例侵蚀性葡萄胎中血窦大小1~2cm 89例、占47.8%，3~4cm 54例、占29.0%，5~6cm 29例、占15.6%，7~8cm 14例、占7.5%；32例绒毛膜癌中血窦大小3~4cm 3例、占6.3%，5~6cm 20例、占62.5%，7~8cm 9例、占28.1%。血窦发生位置不仅位于肌壁间，也存在于宫旁，血窦为五彩缤纷血流，频谱包络线毛糙，声音粗糙，舒张期成分增多，RI均小于0.4（图1）。1例侵蚀性葡萄胎，宫旁有转移，彩色多普勒发现右侧宫旁血窦：8 cm×6cm，血流异常丰富，五彩缤纷，RI：0.23，血清β－hCG高达3 600mIU／mL（图2）。

    218例妊娠滋养细胞肿瘤首次超声均能探及卵巢黄素囊肿，其中68例侵蚀性葡萄胎和4例绒毛膜癌单侧卵巢出现黄素囊肿，118例侵蚀性葡萄胎和28例绒毛膜癌出现双侧卵巢黄素囊肿。测值范围如下：186例侵蚀性葡萄胎中卵巢黄素囊肿大小为5cm 15例、占8.1%，6~7cm 89例、占47.8%，8~9cm 53例、占28.5%，10cm 29例、占15.6%；32例绒毛膜癌中卵巢黄素囊肿大小为6~7cm 9例、占2.8%，8~9cm 20例、62.5%，10cm 3例、占9.4%。
卵巢黄素囊肿声像图表现：一侧或双侧卵巢囊肿，有分隔呈多房（图3）。国家级教育论文发表

    随访结果彩色多普勒随访观察195例（绒癌32例、侵蚀性葡萄胎163例），占89%；其中82例（侵蚀性葡萄胎82例）随访半年，52例（绒毛膜癌2例、侵蚀性葡萄胎46例、2例侵蚀性葡萄胎1年后转京治疗, 2例绒毛膜癌1年后死亡）随访1年，61例（绒毛膜癌28例、侵蚀性葡萄胎33例）随访2年。

    血清绒毛膜促性腺激素（β-hCG）动态观察：186例侵蚀性葡萄胎、32例绒毛膜癌均不正常，其中67例侵蚀性葡萄胎和12例绒毛膜癌表现为逐渐上升，而119例侵蚀性葡萄胎和20例绒毛膜癌甚至出现大幅度上升。
   
　　除2例侵蚀性葡萄胎转京治疗、2例绒癌死亡外，191例妊娠滋养细胞肿瘤（绒毛膜癌30例、侵蚀性葡萄胎161例）首次测量的肌壁血窦大小经化疗后逐渐缩小，直至消失，恢复正常肌壁血流，同时β-hCG恢复正常。

    随访0.5年的82例侵蚀性葡萄胎、随访1年的48例（绒毛膜癌2例、侵蚀性葡萄胎46例）、随访2年的61例（绒毛膜癌28例、侵蚀性葡萄胎33例）化疗前血窦RI与随访最后一次化疗后该区的RI进行配对t检验显示两者差异有统计学意义，见表1。表1  彩色多普勒超声随访191例妊娠滋养细胞肿瘤化疗前后血窦RI的变化（略）

　　3  讨论

　　3.1  彩色多普勒超声对妊娠滋养细胞肿瘤的诊断价值

　　彩色多普勒超声检查、血β-HCG检测、子宫碘油造影和盆腔动脉造影是临床诊断妊娠滋养细胞肿瘤常用技术。但血β-HCG检测不能判断子宫受侵犯程度，子宫碘油造影无法反映肌壁深处病灶，盆腔动脉造影价格又昂贵，而彩色多普勒超声能克服上述缺点，且无损伤并能提供丰富血流信息，成为诊断滋养细胞肿瘤必不可少的工具。彩色多普勒超声检查诊断妊娠滋养细胞肿瘤的关键是观察肌壁血窦及血窦内RI。除子宫表现外，尚能准确发现卵巢黄素囊肿，本组218例妊娠滋养细胞肿瘤首次超声均探及卵巢黄素囊肿。

　　3.2  彩色多普勒超声对妊娠滋养细胞肿瘤随访观察指标

　　彩色多普勒超声操作简单、可重复，是随访妊娠滋养细胞肿瘤首选工具，同时也是评估疗效手段之一。随访疗效的指标有三：血窦存在与否及大小变化，血窦内阻力指数改变及子宫肌壁血流变化。血窦为滋养细胞肿瘤侵蚀子宫肌壁、破坏血管，在肌壁间形成的较大的动静脉瘘[2]。彩色多普勒超声不仅能观察血窦大小、在肌壁中位置及深度、范围是否扩大、数目是否增多，还能了解宫旁是否有转移；当血窦侵蚀接近子宫浆膜层时超声可及时提示临床有穿孔可能[3]。本组216例恶性滋养细胞疾病均存在大小不一血窦，血窦发生位置不仅位于肌壁间，也存在于宫旁。血窦为五彩缤纷血流，应用彩超显示血窦内的血流可避免发生于宫旁的血窦被误诊为卵巢黄素囊肿。本组一例侵蚀性葡萄胎宫旁血窦曾被误认为黄素囊肿，经超声确诊，从而免除了手术的危险性。国家级教育论文发表

    血窦为动静脉瘘频谱，其RI较低，频谱特点：在动脉频谱基础上叠加静脉频谱，包络线毛糙，声音粗糙，舒张期成分增多，因而RI减低，此改变是恶性肿瘤彩色多普勒特征之一。本组恶性滋养细胞肿瘤血窦内频谱具有此特点，RI均小于0.4。

    本组189例恶性滋养细胞疾病患者化疗取得疗效后，血窦逐渐减小，血窦内RI逐渐上升，直至血窦消失，子宫肌壁血流恢复正常，排列整齐，即弓状动脉、放射动脉、螺旋动脉走行规则。故应用彩色多普勒超声动态观察尚可间接估计化疗药物及方案是否敏感，有否耐药可能[4]。

　　3.3  彩色多普勒超声与血β-hCG在妊娠滋养细胞肿瘤随访中的价值 
　　彩色多普勒超声能观察病变范围，还能提供血流信息，是早期诊断妊娠滋养细胞肿瘤及随访首选工具。但也有局限性，很多病变存在同图异病的可能，且与妊娠相关的疾病都有可能出现低RI，给鉴别诊断带来一定的困难。因此，在滋养细胞肿瘤的随访中，要密切结合临床监测的β-hCG。文献报道妊娠滋养细胞肿瘤宫壁声像图及血流显示均与血清β-hCG变化呈正相关[5]，检测血清β-hCG有助于判断疗效与预测疾病转归[6]。但滋养细胞肿瘤破坏子宫血管形成血管构筑异常可能是长久存在的，有时尽管血清β-hCG已正常，但肌层病灶可能持续存在，因此在实际工作中会碰到血清β-hCG已正常，但肌壁血窦仍存在的超声表现。作者的体会是：妊娠滋养细胞肿瘤的化疗过程中，任一单方面恢复正常，即彩色多普勒超声检查正常或血β-hCG正常，将被视为治疗不彻底，多次复查直至双方都恢复正常，才为妊娠滋养细胞肿瘤的好转。