胃远端部分切除后残胃病例特点分析

为探讨残胃癌早期诊断问题，本文对167例良性胃病胃远端切除后残胃的胃镜、黏膜活检病理组织学检查及临床资料作回顾性研究。希望了解残胃癌的发生发展过程，了解残胃癌形成前的癌前病变，了解各种病因致癌过程中对残胃黏膜的损害。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　总结我院胃镜室1976-2006年期间胃镜病案中因良性胃病行胃远端部分切除后残胃胃镜随访检查病例167例，其中男性115例，女性12例；30岁以下的男性4人、女性1人，31岁~的男性38人、女性2人，41岁~的男性64人、女性5人，51岁~的男性27人、女性4人，60岁以上的22人全为男性。本文观察对象中工人120例、干部55例、农民7例、家庭妇女5例。167例中因胃溃疡作手术者47例，因十二指肠溃疡作手术者115例，因胃、十二指肠复合溃疡手术者5例；因胃或十二指肠溃疡穿孔手术者97例，因上消化道出血手术者33例，因幽门梗阻手术者15例，因难治性溃疡手术者22例；手术方式：BillrothⅠ式83例，BillrothⅡ式84例；术后时间5～10年的92例，11～15年的58例，15～20年的12例，20年以上的5例。

　　1.2  方法

　　本文观察病例全部有胃镜检查资料、黏膜活检病理资料及详细病历记录。所有观察对象均在胃镜直视下作定位胃黏膜活检病理组织学检查。活检部位为吻合口胃侧大弯、小弯、前壁、后壁各一块，残胃体相当于胃体底分胃水平之大弯、小弯、前壁、后壁各一块，计8块活检标本。凡有息肉、溃疡、肿物等局部病变，另于病灶取6块以上活检标本。

　　2结果

　　2.1残胃病人临床症状167例残胃病人中有症状的75例（44.91％），无明显症状胃镜随访的92例（55.09％）。75例有症状病人的临床表现分别为：上腹痛43例（57.33%），上腹胀满26例（34.67%），食欲减退12例（16.00%），恶心或呕吐24例（32.00%），吐苦水11例（14.67%），嗳气4例（5.33%），腹泻11例（14.67%），便秘3例（4.00%），消瘦4例（5.33%），贫血2例（2.67%）。北大核心论文发表

　　2.2残胃病人胃镜检查167例残胃黏膜的胃镜检查特点：黏膜发红107例（67.07%），粗大皱襞35例（20.96%），息肉17例（10.18%）；167例病人均有程度不同的内镜胃炎改变；167例中有155例（92.8%）伴有程度不同的吻合口炎，12例（7.18%）吻合口肉眼观察大致正常；吻合口病变一般比残胃体重，167例病人残胃体黏膜重度发红的15例（8.18%），吻合口重度发红的39例（23.35%）；吻合口病变除发红外见出血糜烂31例（18.56%），吻合口结节状改变17例（10.18%），水肿25例（14.97%）及息肉14例（8.38%），胃镜下可见明显胆汁返流者57例（34.13%）。

    167例残胃病人中发现1例残胃癌，该病例男性、66岁，于5年前因胃溃疡上消化道出血行胃远端部分切除术。切除标本病理证实为良性溃疡，术后复原良好，恢复工作。于随访复查前3月渐感上腹痛、胀满，继之出现消瘦及吞咽困难，伴有呕吐。胃镜检查可见贲门狭窄，镜管不能通过，贲门处可见1.0cm肿物凸入食道，表现糜烂出血，活检为腺癌。

    167例病人中胃镜下所见的息肉样病变有两种，一种是见于残胃体部的与粗大黏膜皱襞相延续的缝合所致的假性息肉。另一种是呈孤立的隆起、与周围皱襞无关、多见广基的Ⅱ型息肉，颜色明显发红，顶端常有糜烂及白苔，此类息肉病变病理虽多为增生性息肉，也应注意随访。

　　2.3  残胃的病理组织学改变

　　167例残胃病人的胃黏膜活检病理组织学观察，均有程度不等的胃炎改变。胃炎改变中以萎缩性胃炎居多，残胃体56.29%、吻合口52.10%有萎缩性胃炎。本组病例残胃体与吻合口之萎缩性胃炎检出率差异无统计学意义（P>0.05），而肠上皮化生及异型增生之检出率吻合口明显比残胃体高（P<0.05）。肠上皮化生：残胃体检出率（6.59%）高于吻合口（26.95%）（P<0.01）。异型增生：残胃体之检出率为6.59%，吻合口为16.77，两者差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。本组病理组织学检查资料中，除1例残胃癌外，尚发现3例Ⅲ级异型增生，其中发现于残胃体1例，发现于吻合口2例。3例病理组织学的Ⅲ级异型增生均为息肉之活检检本。表1  167例残胃病理组织学结果（略）
3讨论

    胃的良性病变行胃远端切除5年以后残胃发生的癌称残胃癌。残胃癌常因其发现较晚而愈后不良，因残胃发生癌的机率较高（1%～3%），所以把残胃列入癌前疾病[1]。近年来大量文献研究胃癌的病因，大多学者认为由于残胃解剖及生理的改变，失去幽门抗返流作用。十二指肠胃反流是残胃癌的主要病因。有人注意到反流的胰液有诱发黏膜癌变的作用、胆酸对胃黏膜的破坏作用、胃内pH升高导致细菌过度生长与残胃癌发生的关系，也有人注意到EB病毒或幽门螺杆菌感染率增高与残胃癌的发生相关[2]。北大核心论文发表

    由于残胃受到多种因素的长期侵害而导致残胃癌的高发，所以本文重点观察残胃黏膜各种病损，以提高残胃癌的早期诊断。本文观察病例中有1例残胃癌，系残胃贲门癌，发现时已属晚期，说明残胃癌预后凶险。本文观察中，残胃黏膜萎缩性胃炎发生率高达56.29%，肠上皮化生发生率高达26.95%，息肉发生率高。本文病例中有3例病人的残胃息肉病变病理有重度异型增生，可能为残胃早期癌。我们的资料分析表明残胃黏膜在多种因素的作用下，可能发生萎缩性胃炎、肠上皮化生及息肉样病变，进一步异型增生而癌变。许多学者也注意到残胃萎缩性胃炎与息肉的高发。Domellof[3]报告残胃中重度萎缩性胃炎者85%、息肉10%。因此，在残胃病变的随访中要高度注意残胃萎缩性胃炎，特别是息肉病变的随访，早期发现残胃癌。

    残胃癌的好发部位是吻合口及贲门。徐敬立[4]报告22例残胃癌吻中合口13例，贲门胃底8例。本文报告中167例中1例为残胃贲门癌。

    残胃癌的治疗大部分学者仍主张手术根治。Han[5]报告残胃癌根治切除者1、3、5年生存率100%、73.3%、36.7%，而非根治性切除者1、3、5年生存率分别为69.7%、38.5%、22.4%。姑息性切除则生存期不到一年。可惜由于临床发现较晚，能作根治切除者不多。王光明[6]报道28例残胃癌中根治切除者仅12例，姑息切除9例，未能切除者7例。

    建议胃切除残胃5年以上者，应一年一次常规胃镜随访检查。建议胃镜医师注意残胃萎缩性胃炎及残胃息肉病变、肠上皮化生及异型增生，以便早期发现残胃癌。