针灸治疗肿瘤化疗后消化道不良反应临床证据研究*

刘佳琳1 ，杜元灏2 ，胡亚才1 1． 天津中医药大学，天津 300193; 2． 天津中医药大学第一附属医院，天津 300193 摘要: 目的: 通过对针灸治疗肿瘤化疗后消化道反应的临床证据的整理评价，为临床决策提供参考依据。方法: 全面广泛收集相关文献，按照循证医学的原则，采用统一编制的“针灸治疗肿瘤化疗后消化道反应文献质量评价信息采集表”，对 1979—2014 年发表的临床随机对照试验进行质量评价。结果: 检索共获得中文临床文献 60 篇，随机对照试验文献 30 篇; 英文临床文献10 篇，其中随机对照试验文献5 篇，符合纳入标准的只有中文随机对照试验文献17 篇。经过分析研究发现，针灸治疗肿瘤化疗后消化道反应的症状( 恶心呕吐) 改善有效率与常规药物治疗相比，治疗优势明显。结论: 循证医学的方法有利于高质量证据的提炼，为针灸治疗肿瘤病症提供临床依据。文献引用: 刘佳琳，杜元灏，胡亚才． 针灸治疗肿瘤化疗后消化道不良反应临床证据研究［J］． 中医学报，2016，31( 10) : 1438 － 1441．关键词: 肿瘤; 消化道反应; 针灸; 循证医学; 随机对照试验; 临床证据 DOI: 10． 16368 /j． issn． 1674 － 8999． 2016． 10． 405 中图分类号: Ｒ273． 06 文献标志码: A 文章编号: 1674 － 8999( 2016) 10 － 1438 － 04 Acupuncture Clinical Evidence for the Treatment of Digestive Tract Ｒeaction After Cancer Chemotherapy LIU Jialin1 ，DU Yuanhao2 ，HU Yacai1 1． Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin China 300193; 2． The First Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM，Tianjin China 300193 Abstract: Objective: To provide reference basis for clinical decision making through the acupuncture treatment of tumor after chemotherapy of gastrointestinal reaction of clinical evidence of evaluation． Methods: A comprehensive collection of relevant literature，according to the principle of evidence-based medicine，the unity of " acupuncture and moxibustion treatment of tumor after chemotherapy the digestive tract response quality of literature evaluation information collection table"，published in 1979 － 2014 clinical randomized controlled trial of quality evaluation． Ｒesults: 60 papers received clinical literature in Chinese，a randomized controlled trial ( ＲCT) literature 30 articles; clinical literature in English 10，five ＲCT，included in the standard only ＲCT 17 articles in Chinese． Ｒesearch findings that acupuncture treatment of tumor after chemotherapy of gastrointestinal reaction symptom ( nausea and vomiting) improvement efficiency has obvious advantages compared with conventional drug treatment． Conclusion: The evidence-based medicine method is beneficial to the extraction of high quality evidence and provide clinical evidence for acupuncture treatment of tumor diseases．Ｒeference citation: LIU Jialin，DU Yuanhao，HU Yacai． Acupuncture Clinical Evidence for the Treatment of Digestive Tract Ｒeaction After Cancer Chemotherapy［J］． Acta Chinese Medicine，2016，31( 10) : 1438 － 1441． Key words: tumor; gastrointestinal reaction; acupuncture; evidence based medicine; randomized controlled trial; clinical evidence · 8341 · 2016 年 10 月 1 日 第 10 期 No． 10 1 October 2016 中 医 学 报 ACTA CHINESE MEDICINE 第 31 卷 总第 221 期 Vol． 31 Serial No． 221 放化疗是恶性肿瘤常用的治疗方法之一，化疗药物所致的不良反应中以恶心呕吐为主要表现的消化道反应最为常见，严重影响了化疗疗程正常进行。 5-HT3 受体拮抗剂是目前临床广泛使用的预防化疗后消化道反应的药物，但它仅能阻断小肠 5- HT3 释放，缓解因迷走神经兴奋导致呕吐这一过程，且昂丹司琼价格较贵，故而限制了其临床应用。胃复安是一种常用的止吐药物，但随着剂量的增加，其锥体外系反应发生率也相应增加。大量临床报道显示，针灸治疗化疗所致的消化道不良反应疗效较好，可以改善恶心呕吐等症状，促进机体恢复，提高机体免疫功能，有利于化疗疗程的正常进行。但由于缺乏临床证据的有效提炼和总结，针灸治疗肿瘤化疗后消化道反应的疗效和优势仍需进一步探索。本研究广泛收集现有临床证据，按照循证医学方法提炼高质量证据信息，为临床实践提供参考依据。 1 资料与方法 1． 1 检索策略 资料库的选择: ①外文数据库: PUBMED( 1979—2014 年) 、OVID( 1979—2014 年) 、 Cochrane 图书馆 2014 年第二期、EMBASE 数据库 ( 1979—2014 年) 。②中文数据库: 中国生物医学文献数 据 库 ( 1979—2014 年) ，中 国 知 网 数 据 库 ( 1979—2014 年) ，维普全文期刊数据 库 ( 1989— 2014 年) ，万方数据库( 1998—2014 年) ，不能获取的文献通过天津中医药大学图书馆手工检索获得。检索日期均截至到 2014 年 12 月 31 日。 1． 2 文献纳入标准 ①研究类型: 针灸治疗肿瘤的临床 随 机 对 照 试 验 ( randomized controlled trial，ＲCT) ，不受语种限制，无论是否使用盲法; ②研究对象: 符合临床诊断标准的肿瘤患者，其中性别、年龄、病例来源不限，诊断标准参考公认的临床诊断标准; ③干预措施: 试验组为针灸或针灸配合药物、放化疗治疗，针灸以针刺、艾灸、腧穴注射等为主，其选穴、实施手法、留针时间及疗程不限，对照组为常规药物、放疗或化疗治疗; ④结局指标: 以临床症状改善的有效率、白细胞计数、免疫功能为主要观察对象。 1． 3 文献排除标准 ①无明确诊断标准的肿瘤ＲCT 研究; ②不同针灸手法或不同选穴组方的治疗组与对照组的比较; ③重复的临床试验。 1． 4 文献筛选与数据提取 两位研究者独立阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准，对有分歧而难以确定其是否纳入的试验通过讨论或由第三位研究者决定其是否纳入。两位研究者对纳入的研究进行独立的数据提取，提取的资料包括研究设计、干预措施及方法、测量指标、结果、方法学内容，如隐蔽分组和盲法等，由第三位研究者核对数据的一致性，如果所需资料不全，尽可能与原作者联系获得。 1． 5 文献质量评价 文献质量评价按 Cochrane 系统评价手册4． 2． 5 版推荐的简单法评价 ＲCT 的质量: ①随机方法是否正确; ②是否隐蔽分组; ③盲法的使用情况; ④失访或退出描述情况，有无采用意向性分析，以上质量标准中，如所有标准均为“充分”，则发生各种偏倚的可能性很小; 如其中一条为不清楚，则有发生相应偏倚的中等度可能性; 如其中一条为“不充分”或“未采用”，则有发生相应偏倚的高度可能性。 1． 6 评价方法 按照临床流行病学和循证医学的原则，本课题组统一编制了“针灸治疗肿瘤化疗后消化道反应文献质量评价信息采集表”。对 2 名评价者( 中医针灸临床专业研究生，接受过有关质量评价的方法学培训) 进行统一培训，以提高评价者对评价表条目理解的一致性。对符合纳入标准的文献进行评价，再由其中一位主要评价者进行复核，建立数据库，录入数据。遇到分歧，讨论解决。 1． 7 数据分析 采用 Access 2003 建立“针灸治疗肿瘤化疗后消化道反应的文献质量评价信息采集表”，然后导入 SPSS 20． 0 进行统计学处理。 2 结果按上述检索方法共获得针灸治疗肿瘤化疗后消化道反应中文临床文献 60 篇，ＲCT 30 篇; 英文临床文献 10 篇，其中 ＲCT 有 5 篇，符合纳入标准的只有中文 ＲCT 17 篇。最后，对筛选出文献进行 Meta 分析，以评价针灸治疗肿瘤化疗后消化道反应的临床疗效。 2． 1 纳入文献的特征及质量评价 见表 1。 · 9341 · 2016 年 10 月 1 日 第 10 期 No． 10 1 October 2016 中 医 学 报 ACTA CHINESE MEDICINE 第 31 卷 总第 221 期 Vol． 31 Serial No． 221 表 1 针灸治疗肿瘤放化疗后消化道反应( 恶心呕吐) 随机对照研究特征 例纳入研究 n 对照组 试验组干预措施对照组 试验组 随机质量 结局指标 Jadad 评分 ( 分) 张晓炜［4］ 37 41 盐酸昂丹司琼注射液 腧穴注射 随机字样 症状( 恶心呕吐) 改善有效率 1 冯继萍［1］ 38 40 盐酸恩丹西酮注射液 腧穴注射 随机字样 症状( 恶心呕吐) 改善有效率 1 傅洁［2］ 44 44 盐酸恩丹西酮注射液 电针 随机字样 症状( 恶心呕吐) 改善有效率 1 钱玉华［5］ 31 36 耳穴按压 + 盐酸昂丹司琼注射液 盐酸昂丹司琼注射液 随机字样 症状( 恶心呕吐) 改善有效率 1 黄喜梅［6］ 54 54 胃复安注射液 电针 随机字样 症状( 恶心、呕吐、便秘、腹泻) 改善有效率 1 张丽华［7］ 76 87 胃复安注射液 耳穴贴压 随机字样 症状( 恶心呕吐) 改善有效率 1 付烊［8］ 22 23 胃复安注射液 腧穴注射 随机字样 症状( 恶心呕吐) 改善有效率 1 张波［9］ 22 22 胃复安注射液 针刺 随机字样 症状( 恶心、呕吐、便秘、腹泻) 改善有效率 1 张建华［10］ 34 34 胃复安注射液、维生素 B6 注射液 腧穴注射 随机字样 症状( 呕吐) 改善有效率 1 刘秀莲［11］ 30 30 胃复安注射液、维生素 B6 注射液 腧穴注射 随机字样 症状( 恶心呕吐) 改善有效率 1 王红娟［12］ 34 50 维生素 B6 注射液 腧穴注射 随机字样 症状( 恶心呕吐) 改善有效率 1 黄智芬［13］ 40 40 盐酸格拉司琼注射液、地塞米松注射液 针刺 随机字样 症状( 恶心呕吐) 改善有效率 1 高瞻［14］ 80 98 胃复安注射液、地塞米松注射液 穴位埋线 + 耳穴贴压 随机字样 症状( 恶心呕吐) 改善有效率 1 杨筠松［3］ 54 54 甲氧氯普胺注射液、维生素 B6 注射液 针刺 + 心理疏导 随机字样 症状( 恶心呕吐、腹泻) 改善有效率 1 刘凯［15］ 35 35 甲氧氯普胺注射液、盐酸异丙嗪注射液 腧穴注射 随机字样 症状( 恶心呕吐) 改善有效率 1 刘龙彪［16］ 68 89 盐酸昂丹司琼注射液、胃复安注射液、地塞米松注射液 艾炷灸 随机字样 症状( 恶心呕吐) 改善有效率 1 郭芙蓉［17］ 54 54 胃复安注射液、黄连素注射液、维生素 B1 注射液 针刺 + 拔罐 随机字样 症状( 恶心呕吐、腹泻) 改善有效率 1 2． 2 纳入文献的疗效评价 17 项研究均为针灸对照西药治疗，合并效应量 ＲＲ［随机效应模型］= 1． 20， 95% CI( 1． 15，1． 25) ，P ＜ 0． 000 01，提示针灸治疗肿瘤化疗后消化道反应( 恶心呕吐) 有效率与常规药物治疗相比，治疗优势明显。亚组分析显示: 针灸治疗肿瘤化疗后消化道反应( 恶心呕吐) 与 5-羟色胺受体拮抗剂( 盐酸昂丹司琼注射液/盐酸恩丹西酮注射液) 等效; 针刺治疗肿瘤化疗后消化道反应( 恶心呕吐) 与盐酸格拉司琼注射液、地塞米松注射液等效; 针灸治疗肿瘤化疗后消化道反应( 恶心呕吐) 优于胃复安注射液; 针灸治疗肿瘤化疗后消化道反应( 恶心呕吐) 优于胃复安注射液、维生素 B6 注射液; 腧穴注射治疗肿瘤化疗后消化道反应( 恶心呕吐) 优于甲氧氯普胺注射液、盐酸异丙嗪注射液; 腧穴注射治疗肿瘤化疗后消化道反应( 恶心呕吐) 与维生素 B6 注射液等效; 穴位埋线配合耳穴贴压治疗肿瘤化疗后消化道反应( 恶心呕吐) 优于胃复安注射液、地塞米松注射液; 针刺配合心理疏导治疗肿瘤化疗后消化道反应( 恶心呕吐) 优于甲氧氯普胺注射液、维生素 B6 注射液; 艾炷灸治疗肿瘤化疗后消化道反应( 恶心呕吐) 与盐酸昂丹司琼注射液、胃复安注射液、地塞米松注射液等效; 针刺配合拔罐治疗肿瘤化疗后消化道反应( 恶心呕吐) 优于胃复安注射液、黄连素注射液、维生素 B1 注射液。见图 1。 图 1 症状( 恶心呕吐) 改善有效率评价 Meta 分析森林图 · 0441 · 2016 年 10 月 1 日 第 10 期 No． 10 1 October 2016 中 医 学 报 ACTA CHINESE MEDICINE 第 31 卷 总第 221 期 Vol． 31 Serial No． 221 3 结论通过上述系统评价方法，参考纳入文献的质量和对照组情况，对针灸治疗肿瘤化疗后消化道反应临床疗效进行评价: 针灸治疗肿瘤化疗后消化道反应的症状改善( 恶心呕吐) 有效率与常规药物治疗相比，治疗优势明显。因纳入文献质量较低且数量有限，需高质量证据来进一步验证。 4 讨论本次研究纳入文献普遍存在方法学问题，影响了论证强度，从所纳如的研究来看，主要存在以下问题: ①纳入研究文献质量普遍偏低: 所纳入 70 篇随机对照研究中 Jadad 评分均为 1 分。研究样本量较小，纳入文献部分存在随机方法不明确、未使用盲法及分配隐藏，对于失访脱落不予描述等方法学问题，严重影响了结果的准确性及其论证强度，希望今后此类研究完善方法学。②诊断及疗效标准不统一: 部分文献的诊断及疗效标准缺乏明确和统一性，这就使得测量的指标存在很大的主观性及误差，对结果产生了影响。③缺乏随访调查: 肿瘤致病原因复杂、迁延难愈，应在治疗基础上定期观察疗效情况，随访时间应足够长，并且保证随访患者资料的完整性，降低失访率，研究远期疗效，反应疾病真实预后情况。总之，今后此类临床研究应基于规范化科研设计，开展大样本、多中心、随机双盲临床对照试验，以全面、系统、客观地评价疗效，为针灸治疗肿瘤病症提供有益的临床证据，以验证针灸治疗肿瘤的优势特点。参考文献: ［1］冯继萍，马东芹，马东兴． 穴位注射治疗化疗后胃肠反应疗效观察［J］． 中国针灸，2000，20( 6) : 343 － 344．［2］傅洁，孟志强，陈震，等． 涌泉穴电刺激预防顺铂所致恶心呕吐临床观察［J］． 中国针灸，2006，26( 4) : 250 － 252．［3］杨筠松，谢晓萍． 针刺加心理疏导用于化疗引起的胃肠道反应［J］． 护理研究，2001，15( 1) : 32．［4］张晓炜． VitB6 足三里穴位封闭预防化疗消化道反应的临床观察［J］． 现代中医药，2006，26( 5) : 55 － 56．［5］钱玉华，范燕萍，钱雅奋，等． 耳穴按压配合止吐药防治化疗后胃肠道反应疗效观察［J］． 护理研究，2006，20( 8) : 2126 － 2127．［6］黄喜梅，苗典中，王绍霞． 电针足三里穴治疗化疗引起胃肠反应 108 例报告［J］． 1994，11( 2) : 113 － 114．［7］张丽华，乔善亮． 耳穴贴压治疗化疗胃肠反应临床观察及护理［J］． 时珍国医国药，2000，11( 7) : 655．［8］付烊，运强． 胃复安针剂足三里穴位注射治疗化疗后胃肠道反应 23 例［J］． 中国民间疗法，2007，15( 11) : 16 － 17．［9］张波，刘恩龙． 针刺对化疗所致胃肠反应的疗效观察［J］． 贵阳中医学院学报，1999，21( 3) : 44 － 45．［10］张建华，鲍雅丽，刘秋英． 穴位注射用于化疗镇吐的效果观察［J］． 中原医刊，2004，31( 15) : 21．［11］刘秀莲，杨翠丽，舒梅芳． 穴位注射控制化疗所致胃肠反应疗效观察［J］． 浙江中西医结合杂志，2000，10( 9) : 538 － 539．［12］王红娟，柴军领，薛延辉． 穴位封闭防治肿瘤患者化疗后消化道反应的护理体会［J］． 中原医刊，2006，33( 11) : 86 － 87．［13］黄智芬，施智严，黎汉忠． 针刺内关足三里穴防治顺铂等化疗所致消化道反应疗效观察［J］． 辽宁中医杂志 2008，35( 6) : 917 － 919．［14］高瞻，戴西湖，陈樟树． 穴位埋线治疗化疗所致胃肠反应临床观察［J］． 上海针灸，1999，18( 2) : 5 － 6．［15］刘凯． 穴位注射治疗化疗所致胃肠道反应［J］． 湖北中医杂志， 2001，23( 7) : 44 － 45．［16］刘龙彪，乐进，徐景毅． 灶灸足三里治疗化疗后胃肠功能影响的临床观察［J］． 古林中医药，2006，26( 8) : 47．［17］郭芙蓉，王钵，夏楠． 针罐结合控制化疗所致胃肠反应 54 例［J］． 中国针灸，1998，( 6) : 328．收稿日期: 2016 － 04 － 01 作者简介: 刘佳琳( 1975 － ) ，女，内蒙古赤峰人，博士研究生，研究方向: 针刺治疗脑血管病。通信作者: 杜元灏( 1964 － ) ，男，教授，主任医师，博士研究生导师。研究方向: 针灸病谱研究及针刺治疗中风的微血管机制研究，循证针灸学及其方法学研究。Email: jpjs_cn@ sina． com 编辑