内科胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的应用

胸腔积液是内科的常见疾病之一，经胸部影像学、支气管镜、胸水常规、生化、微生物、病理细胞学、胸膜活检检查，仍有相当一部分患者难以明确病因。对于此类不明原因的胸腔积液，内科胸腔镜的应用为其病因诊断提供了有力的手段。本院自2006年9月至2008年1月期间共55例不明病因的胸腔积液患者行胸腔镜检术，现将其结果及应用体会总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组男41例，女14例，年龄23～81岁，平均年龄(52.1±11.5)岁。病程3～210 d。单侧胸腔积液53例，双侧胸腔积液2例; 草黄色胸水36例，血性胸水19例。常规检查提示为渗出性胸水，但病因未明。

　　1.2 仪器设备 日本OLYMPUS LTF-240内科胸腔镜，trocar套管，带针活检钳，标本毛刷，硅胶引流管，水封瓶，SONY电视监视系统，心电监护仪。

　　1.3 术前准备 术前常规检查心电图、血乙肝表面抗原、血小板计数、活化的部分凝血活酶时间测定、血浆凝血酶原时间测定。胸腔镜检查前1 d查胸部B超或胸部CT了解胸腔积液量及有无明显黏连包裹。对于B超显示无明显黏连、包裹，胸水最大径超过2 cm者，术前未建立人工气胸，直接定位下操作;对于B超显示胸水最大径小于2 cm者，先建立人工气胸，抽胸水同时缓慢将等量或少于胸水量的气体注入胸腔，气体量为400～800 mL，拍胸片了解人工气胸情况并选择插镜点。术前半小时肌注阿托品0.5 mg，地西泮10 mg，度冷丁50 mg及可待因60 mg口服。

　　1.4 方法 所有患者取健侧卧位，常规吸氧，监测心电、血压、呼吸及血氧饱和度。切口部位用1%利多卡因5 mL局部麻醉，整个过程静脉持续输注咪唑安定1.5～3 mg/h。取患者腋前线至腋后线第4～第6肋间为插镜点，常规消毒，铺巾，局麻后切开皮肤约1.0 cm，止血钳钝性分离肋间肌至壁层胸膜。经切口垂直插入trocar套管至胸腔，拔出针芯，使空气随呼吸自由进出胸腔，然后插入胸腔镜，吸尽胸腔积液以暴露术野。旋转胸腔镜逐一观察脏层胸膜、前肋间胸膜、胸膜顶、后肋胸膜、膈胸膜，肋膈窦。刷检病变组织行抗酸染色及病理细胞学检查;钳取病变组织3～5块，将其中一块组织印片2张，分别进行抗酸染色找抗酸杆菌及病理细胞学检查，余标本行组织病理学检查。术毕从切口拔除trocar套管后留置胸腔引流管并连接水封瓶。术中密切观察患者生命体征。

　　2 结果

　　2.1 胸腔镜下表现及病理结果 胸腔镜下表现以多发乳白色结节最为常见，见图1、图2。其余表现及相应的病理结果见表1。最终确诊胸膜恶性肿瘤18例，其中胸膜转移癌17例(腺癌16例，鳞癌1例)，胸膜间皮瘤1例;结核性胸膜炎28例;慢性非特异性炎症7例;另有1例既找到腺癌细胞，又找到抗酸杆菌，考虑为肺腺癌伴胸膜转移合并结核性胸膜炎。1例胸腔镜下未见异常，结合患者临床特点予以“盲检”。

　　2.2 并发症 胸痛31例，25例为切口疼痛，均服镇痛药后好转;5例胸膜活检时疼痛，但能忍受;1例出现术后非术侧胸痛，后查胸部CT发现非术侧胸腔出现少量胸腔积液，考虑为反应性胸膜渗出，未予特殊处理后好转。发热10例，经对症处理后好转。无一例出现胸腔镜术相关的严重并发症。
　3 讨论

　　内科胸腔镜术主要用于胸膜疾病的诊断和治疗。对于胸水生化、常规、细胞学检查和闭式胸膜活检不能确诊的胸腔积液，内科胸腔镜检查对诊断具有其优越性。在我国，胸腔积液最常见的病因是结核和肿瘤，但老年结核和中青年肿瘤患者的增多及多耐药结核杆菌的增加，给胸腔积液病因诊断增加了难度。本组资料显示不明原因胸腔积液最常见的病因仍为结核与肿瘤。两者在胸腔镜下多表现为大小不等的结节，少数也表现为充血、水肿、胸膜黏连等改变，但癌性结节比结核性胸膜炎结节形态更具多样性，可呈葡萄串状、菜花状，部分结节融合。本组有2例胸膜转移癌仅表现为胸膜纤维分隔形成，无明显结节形成，类似表现既往文献报道较少。本组癌性与结核性的病灶分布以膈胸膜及胸膜下部为主，与文献[1]报道一致，故经胸膜盲检不易取到病灶。有资料报道结核性胸腔积液患者，经胸腔镜检查诊断率为98%，而胸膜活检阳性率仅为80%[2]，因此通过内科胸腔镜检查诊断结核性胸膜炎同样有较高的临床价值。对于恶性胸腔积液，国外文献报道细针胸膜活检和胸腔镜的诊断率分别为36%和87%[3]。对于胸膜不常见的疾病如胸膜间皮瘤，高兴林等[4]总结胸腔镜检查诊断率达100%，并认为其是胸膜间皮瘤诊治的首选方法。

　　对于病理活检报告为慢性非特异性炎症的病例，应注意结合临床，区别对待，且需密切随访观察。Venekamp等[5]对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者近3年的随访发现，91.7%为良性过程，仅8.3%进展为肿瘤，最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为25%。本组7例病理报告为慢性非特异性炎症，2例组织印片抗酸染色阳性，诊断为结核性胸膜炎，1例病理组织中以淋巴细胞浸润为主，未见肿瘤细胞，结合临床情况后，考虑为结核性胸腔积液，经抗结核治疗后好转。另有1例多浆膜腔积液患者，其胸水介于渗、漏之间，胸腔镜胸膜活检报告为慢性非特异性炎症，但组织中见到较多浆细胞浸润。当时未能明确诊断，后在随访中患者因出现缩窄性心包炎而行心包剥离手术，术后病理提示为心包结核。考虑到结核可继发淀粉样变性，而胸膜浆细胞浸润可能是淀粉样变性的早期表现，后经胸膜组织刚果红染色证实其确为淀粉样变性。其余4例诊断未明确，尚在随访观察中。

　　胸腔镜不仅能直接窥视病灶，发现微小病变，而且可以多部位活检，避开大血管，清除糜烂坏死组织，明显提高诊断率。以往文献报道胸腔镜检查的诊断率在75%～92.7%[6-7]。本组55例不明原因胸腔积液患者，经胸腔镜检查，确诊47例，诊断率为85.5%。本组胸腔镜检查的主要并发症为发热及胸痛，无一例出现胸腔镜检查相关的致命危险，与文献报道类似。

　　内科胸腔镜为呼吸内科医生诊治胸膜疾病打开了一扇“窗户”，其操作简便，安全，费用低，内科医生均可掌握。对于不明原因的胸腔积液，无明显禁忌证的患者，应尽早使用内科胸腔镜检查，以提高诊断率。