浅谈减少危重症患者早期胃肠内营养并发症的护理*

【摘要】  目的 根据危重症患者应激状态和胃肠动力学特点，对危重症患者进行肠内营养是患者康复的必要途径，提高危重症患者早期进行胃肠内营养护理技术，减少危重症患者胃肠内营养并发症发生。方法 通过对危重症患者早期胃肠内营养支持，并发症发生的时间，采用循证护理和个案护理，总结护理经验和修改护理流程。结果 危重症患者出现胃肠内营养并发症减少，确保肠内营养落实到位，利于胃肠功能的恢复，促进疾病康复。结论 减少危重症患者早期胃肠内营养并发症，减低胃肠道黏膜的充血和局部淤血，是阻止疾病发展，维持循环、呼吸功能、促进伤口愈合，促进患者康复的重要措施。

【关键词】  危重症患者;早期;胃肠内营养;并发症

在严重应激状态下，根据危重症患者的生理状态和胃肠动力学特点、危重症患者的胃肠营养耐受性[1]，危重症患者的营养支持，宜先考虑肠内营养。肠内营养有助于维持肠黏膜的完整性，防止细菌和毒素的易位。因此减少胃肠内营养的并发症，确保营养支持的落实到位，缩短ICU停留时间、费用、降低MODS的发生率和死亡率，现就为护理体会总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 我科2006年10月至2008年12月收治的危重症患者中经鼻胃管或胃肠造瘘管行胃肠内营养共158例，女97例，男61例，年龄从14～92岁，平均61.1岁。原发性心脑血管疾病57例，呼吸衰竭48例，急性重症胰腺炎16例(含妊娠合并急性重症胰腺炎)，糖尿病酮症酸中毒13例，颅脑外伤21例，药物中毒2例，雷击伤1例，其中有23例合并糖尿病。

　　1.2 肠内营养方法 采用已合成的营养配方营养粉(安素、能全力等)或我院营养室配制的流质饮食，由清流质开始，通过胃管或胃肠造瘘管鼻饲营养液，每隔2 h匀速注入100~200 ml，现配现用，温度38 ℃～40 ℃，评估患者胃肠内营养并发症的临床表现：有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、低血糖、反流、误吸等[2]，来判断患者对肠内营养的耐受情况，再逐渐改变营养种类如高蛋白、高热量等，并逐渐增加至每天总量1 800～2 000 ml。

　　1.3 危重症患者鼻饲胃肠营养实施与监测流程 见图1。

　　图1 危重症患者鼻饲胃肠营养实施与监测流程图

　　2 结果

　　158例患者中早期发生并发症者36例，其中腹胀、腹泻伴电解质紊乱16例，电解质紊乱10例，应激性溃疡8例，低血糖2例，无一例发生误吸。

　　3 讨论

　　3.1 恶心、呕吐 危重症患者出现恶心情况比较少或被忽略，呕吐时注意区别颅脑外伤后的颅内压高压症状，通过格拉斯评分、瞳孔的变化及时发现病情转变。减少早期胃肠内营养并发症，胃肠内营养种类的选择应遵循从低到高浓度，由少到多量，速度匀速，由慢到快的原则，速度过快、过量易引起恶心、呕吐，营养液预热至37 ℃~40 ℃，让患者感觉舒适，避免胃黏膜充血或肠道产气增加，肠蠕动增加，肠鸣音亢进。

　　3.2 误吸 多发生在胃肠内营养早期，每次鼻饲前先评估胃残留量，超过100 ml，暂停当次的鼻饲，再下一次鼻饲前重新评估，必要时禁食8 h后再次评估。鼻饲完成后患者取半坐卧位，床头抬高30°~45°，夜间或睡眠时可停止鼻饲，避免因鼻-胃管移位或胃内容物反流造成误吸。鼻饲后禁止翻身和叩背等动作。出现误吸及呛咳应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，清除气道内吸入物及胃内容物，防止进一步反流到支气管内造成严重后果，并做好口腔的清洁。胃管鼻饲能及时地在患者病情变化出现胃潴留或误吸时，及时转为负压吸引减少反流的发生，并观察胃内容物性质变化(胃pH值、上消化道出血等)，避免出现吸入性肺炎。机械通气时，鼻饲前检查气囊必须充盈程度，防止气囊漏气或充盈欠佳致胃内容物反流造成误吸[3]。

3.3 腹泻 注意胃肠内营养开始及使用高渗性饮食时，当高渗性的营养液进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度，大量水进入肠道时，刺激肠蠕动加速，而产生腹泻。同时胃肠道血管收缩使肠黏膜处于低灌注状态，导致肠黏膜屏障损害，引起应激性消化道溃疡出血。由于黏膜屏障损害，小肠通透性增加，肠腔内细菌，内毒素易位，导致肠源性感染[4]。护理注意：(1)鼻饲溶液现配现用，无菌操作，容器清洁，避免污染;(2)温度适宜37 ℃~40 ℃，使用加温器，防止温度过高致灼伤;(3)大量使用广谱抗生素时，致肠道菌群失调，易并发肠道真菌感染，注意观察大便的性质;(4)腹泻次数增多，患者可能出现口干、皮肤干燥等不同程度的脱水，常见高渗性脱水现象，常发生在气管切开、昏迷和虚弱的老年患者，注意电解质及酸碱失衡;(5)严重腹泻的患者要停止喂食，并保持皮肤的清洁，肛周可给予外涂氧化锌软膏或适用赛肤润局部皮肤喷涂，形成一层保护膜，减少反复清洁肛周皮肤致皮肤破损;(6)准确记录24 h出入水量：尿量，引流液量，呕吐物量并观察其性质。

　　3.4 便秘 少数患者发生便秘，与卧床时间长，肠蠕动减弱，鼻饲匀浆内少纤维素食物，水分摄入不足，活动减少有关。护理上给予缓泻剂或予以开塞露通便。必要时可行手法扩肛排便或少量不保留灌肠，同时调整营养液配方，增加水分、纤维素。鼻饲间隔时进行肢体被动运动，加强翻身，鼓励患者或家属参与诊疗活动。

　　3.5 低血糖 晚间胰岛素分泌减少，血糖波幅变化较大，可能出现低血糖，严密观察生命体征，注意观察患者有无头晕、乏力、出冷汗及心悸等低血糖反应。监测血糖及时调配饮食，胰岛素使用的剂量及速度。

　　3.6 脱管、堵管 脱管多因患者烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落，堵管多因胃肠内营养液黏稠，药品未研碎，推注后未冲洗，使营养液黏附于鼻饲管内壁上而造成管腔狭窄的结果;或注入药物与营养素相互作用形成不容混和物引起鼻饲管堵塞。选用柔软、稳定性好的细孔鼻饲管，并妥善固定、舒适、安全。经常巡视，注意有无脱管，记录胃管的插入深度，烦躁患者适当约束带肢体，每次鼻饲前后及灌注药物时用20～30 ml温开水冲洗鼻饲管;持续滴注的患者间隔4～8 h冲洗1次，如需注入药物，应注意充分溶解后注入。对清醒的患者做好健康宣教，逐渐锻炼吞咽功能的恢复，缩短停留胃管的时间。

　　胃肠内营养在危重症患者中应用越来越普遍，此种营养方法具有三大优点：(1)能维持消化道结构和功能的完整性;(2)危险性小;(3)管饲的营养物质选择范围大[5]。正确护理危重症患者胃肠内营养，减少早期肠内营养的并发症，可提高重症患者的救治水平，降低住院费用、死亡率，提高护理学的科研水平均有重要意义。

【参考文献】
  　　1 Peter JV,Moran JL,Phillips-Hughes J.A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients.Crit Care Med，2005，33:213-220;discussion:260-211.

　　2 蒋朱明,吴蔚然.肠内营养.北京:人民卫生出版社,2002，178.

　　3 汤莉.20例机械通气病人肠内营养的护理.现代护理,2005,11(7):538.

　　4 伍素华.胃肠道营养护理进展.国外医学：护理学分册,1995,14:198.

　　5 肖正伦.危重症症监护医学与ICU.广州：广东人民出版社，2004，9：156-173.