改良剪刀法行小儿包皮环切术382例应用体会

包皮环切术是整形外科及泌尿外科门诊的常规手术，虽然术式简单，但是要安全、快速、美观、有效地完成手术，对手术者也有着很高的要求。现将2007年8月-2010年8月在我院整形美容门诊，运用改良剪刀法行包皮环切术的382例患者围手术期处理经验总结如下：
        1资料与方法
        1.1临床资料:本组患者382例，其中包茎267例，包皮过长合并粘连或无粘连115例，年龄6-13岁，平均9.3岁，阴茎长宽比（尿道外口至阴茎根部的距离与阴茎头冠处的直径之比）大于2∶1。
        1.2手术方法
        （1）体位:平卧位；（2）消毒:0.5%碘伏溶液常规消毒铺单；（3）麻醉:用2%盐酸利多卡因行阴茎根部阻滞麻醉+环形浸润麻醉，在阴茎腹侧正中处，麻醉药的剂量可以稍微加大一些；（4）分离粘连:有包皮口狭窄或者包皮与阴茎头有粘连者，先用纹钳扩大包皮口，再用两把纹钳夹起背侧缘正中部位（两钳相距约0.3cm）。用纹钳分离粘连，直至阴茎头与包皮完全分开。用0.5%碘伏溶液清洁包皮囊及阴茎头。若包皮口较紧，也可在背侧正中，剪开包皮少许，然后进行分离；（5）背侧剪开:沿背侧正中线，在两把纹钳中间，纵形剪开背侧包皮，通过狭窄的包皮环口，至显露尿道外口即可；（6）背侧中点固定:用5-0羊肠线固定背侧创缘尖端，留长线作牵引；（7）腹侧纹钳钳夹系带两侧:同背侧方法；（8）腹侧剪开:沿腹侧正中线，在两把纹钳中间，纵形剪开腹侧包皮至距冠状沟1cm左右即可；（9）腹侧中点固定:同背侧中点固定；（10）左侧包皮中点固定:提起钳夹左侧包皮的两把纹钳，在连接背腹侧中点的假象弧形线的下方约0.3cm处，横褥式贯穿缝合包皮内外板，外板面打结；（11）剪除左侧多余包皮:经过左侧假象弧形线，剪除多余包皮；（12）缝合左侧伤口:根据情况缝合左侧伤口5-7针；（13）同法去除右侧多余包皮；（14）包扎创面:0.5%碘伏再次消毒创面，凡士林纱布包扎创面。小儿阴茎较小，包扎创面这一步骤也可省略。
        1.3术后处理:口服抗生素3天预防感染，术后第4天起用1∶5000的高锰酸钾水溶液，每日3次，每次5分钟，浸泡阴茎至伤口完全愈合。
        2结果
        本组小儿患者382例，其中包茎267例，包皮过长合并粘连或无粘连115例，所有患者伤口均一期愈合。术后随访1月-2年，术后早期伤口反应轻，水肿不明显或稍有水肿，术后形态满意，阴茎勃起后皮肤较松弛，无痛性勃起现象。
        3讨论
        3.1手术时机选择:新生儿包皮与阴茎头存有生理性自然粘连，称为先天性包茎。出生后3-4年阴茎增长，随之间断性阴茎勃起，包皮和阴茎头逐渐分离。3岁时约90%儿童的包皮可退缩翻起。17岁时尚有不到1%的男性存在包茎[1]。 
        一般来说，包茎患者最好在青春发育期前即行包皮环切术，以免影响阴茎头发育。由于随着家长对小儿生理健康卫生的重视，笔者曾遇到家长带4岁小儿就诊拟行包皮环切术。但小儿过小，阴茎发育较小，手术处理的难度较大，包皮去除过少，效果不明显，而且伤口处有发生瘢痕挛缩的现象；包皮去除过多，有可能导致成年后包皮过短，甚至发生阴茎痛性勃起的现象。我们认为，在6岁以后，小儿阴茎发育具有一定的外形时，行包皮环切术是较为适当的。
        3.2麻醉:阴茎皮肤、包皮、阴茎头部的感觉主要由阴茎背神经来支配，该神经自阴部神经发出，在会阴浅隙中走行至阴茎背侧根部。自耻骨联合下方2点及10点发出继续沿阴茎长轴背侧向阴茎头延伸[2]，因此，首先选择在阴茎根部、贴近耻骨联合下缘2点及10点处阻滞麻醉阴茎背神经，然后在阴茎根部一圈皮下注射麻药，使阴茎背神经阻滞效果更完善。 3.3手术方法
        3.3.1改良剪刀法:传统包皮环切术[3]是分别剪除两侧包皮，并向上退缩阴茎外板，暴露创面进行止血。改良剪刀法的最大优点是剪前定位，边剪边缝，无分离创面止血这一步骤，手术时间短，出血少。 工程师职称论文发表
        剪除包皮前，在左右侧包皮的中点处进行固定缝合，避免助手在剪除包皮的过程中，不自觉的拉紧包皮而造成的创面的内外板的分离，从而将出血点控制在切缘，有效地控制了术后包皮皮下积血的发生。
        3.3.2包皮切除量的判断:小儿包茎都是伴有包皮口狭窄，因而手术的首要目的是要改善缩窄的包皮口。包皮的量去除，遵循“宁少勿多”的原则，以免成年后发生包皮过短。同时，系带的处理要慎重，遵循“宁长勿短”的原则，以免成年后因系带过短而发生痛性阴茎勃起，给患者带来不必要的麻烦。对于那些包皮去除量较少的患者，建议患者伤口愈合后，应经常外翻包皮，以减少包皮口瘢痕挛缩的发生。
        3.3.3止血:常规的包皮环切术，在切除多余的包皮后，分离创面，寻找出血点，并进行止血。这种止血方法不仅使手术时间增加，而且分离创面本身是在增加损伤，手术后的恢复时间明显的延长，肿胀也较明显。
        笔者采取的改良剪刀法行包皮环切术，并非不止血，而是通过缝扎止血，将出血点控制在创缘，清楚可见，使术后皮下积血发生率明显降低。
        3.3.4需注意的几个问题:包皮环切手术的方法很多，但一个共同的目的就是要去除狭窄的包皮环口及多余的包皮。笔者认为，本方法虽然简单，但仍需要注意几个问题：① 优先剪开包皮的背侧，以充分暴露系带；② 包皮不能剪得过短，要稍长，尤其是系带侧更要注意；③ 一侧包皮中点固定比较重要，避免剪除包皮后内外板的分离。若阴茎偏大，也可在每侧的三等分点各固定一针；④ 对于单侧包皮剪除后的创面，优先缝合出血点，控制出血同时保证手术野清晰，避免术后皮下积血的发生。
参考文献 工程师职称论文发表
[1]候树坤.包皮和阴茎头疾病.见 吴孟超，吴在德 主编，黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：2413
[2]肖元宏，刘洲禄，彭少林．等．阴茎背神经阻滞麻醉包皮环切术的解剖学基础及临床应用[J]．军医进修学院学报.2007，28(3)：177-178
[3]肖新民.包皮手术的种类与方法.见 肖新民，王同德，徐远未等编著，实用包皮外科[M].北京：人民军医出版社.1994：38-40