复治涂阳与复治涂阴肺结核病人全程督导下短程化疗效果评价

摘要】对105例复治涂阳肺结核病人和40例复治涂阴肺结核病人使用相同的治疗方案而采用不同的管理方式进行随访评价。105例采用全程督导化疗的肺结核病人，治疗覆盖率100%，完成治疗率95.2%，五年内复发率为3.0%。40例采用自觉管理，治疗覆盖率100%，完成治疗率77.5%，五年内复发率为29.03%。 医学职称论文发表 医学论文发表网 医药论文发表 医学论文发表网站 医学论文发表期刊
【关键词】复治肺结核；短程化疗；效果评价
我们随访调查应用WHO推荐的2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3方案化疗的复治肺结核病人，涂阳者采用全程督导下短程化疗（DOTS）及管理措施，涂阴者采用自觉管理的方式化疗，进行为期5年的随访观察疗效，现将结果报告如下：
        1对象与方法
　　　1.1  病例选择：阿荣旗疾控中心结防科利用世界银行贷款实施结核病控制项目的（2001～2005年）初诊病人按照项目工作手册的诊断标准，共调查分析105例复治涂阳肺结核和40例复治涂阴肺结核。
　　　1.2  临床资料:涂阳肺结核105例中男性82例，女性23例。年龄22～85岁（平均38.6岁），病史8～240个月，既往不规律用药2～28个月；涂阴肺结核40例中男性24例，女性16例。年龄26～68岁(平均34.5岁),病史6～220个月,既往不规律用药2～20个月。
　　　1.3   治疗方法：所有的复治病人均采用2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3方案，逢双日早晨空腹一次顿服。如对链霉素过敏则延长1个月的强化期。既3H3R3Z3E3/6H3R3E3，共服药135次。病人治疗第二个月末仍痰菌阳性，使用链霉素的延长一个月强化期、继续期治疗方案不变，即3 H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。未使用链霉素的病人则再延长1个月的强化期继续期治疗方案不变。即4H3R3Z3E3/6H3R3E3，药物剂量分别为：H600mg、R600mg 、Z2000mg 、E1250mg 、S750mg。
　　　1.4   治疗管理方法:涂阳病人采用全程督导化疗管理。即每例病人均由一名指定的督导医生或经过培训的家庭督导员在每次服药时面视下进行。病人在治疗第2、5、8个月末分别复查2个痰标本（即时痰和晨痰），如第2个月末痰菌阳性则在第3个月未再查痰一次。涂阴病人由本人购药，按照治疗方案要求服药，并要求病人在治疗后第2个月和第8个月复查2个痰标本。涂阳病人疗效考核按照WHO的要求以痰涂片检查抗酸杆菌为判定治愈及复发标准，涂阴病人的疗效考核按照在检查痰涂片抗酸杆菌的同时以临床体征和X线影像作为判定治愈标准及检查抗酸杆菌涂阳为复发标准。疗程结束后所有病人均停服抗结核药物，每半年复查一次。

        2结果
        2.1  治疗管理：105例复治涂阳肺结核病人，治疗覆盖率100%，完成治疗100人，治疗率95.2%,治疗2个月末查痰105人，查痰率100%，痰菌阴转率为96人，阴转率91.4%，治疗第3月末痰菌阴转率44.4%（4/9），5月末痰菌阴转率95.1%（97/102），8月末痰菌阴转率97.0%（97/100）。
        40例涂阴肺结核病人治疗覆盖率100%，完成治疗31人，治疗率77.5%，治疗2月末查痰率100%，痰菌阴转率100%（40/40），治疗8月末痰菌阴转率70.9%（22/31）。  2.2  疗效考核（队列分析法）105例涂阳肺结核疗程结束痰菌阴转97人（92.4%）、死亡4例（3.8%）、丢失1例（1%）、失败3例（2.9%）、总体治愈率为92.4%（97/105）。
        40例涂阴肺结核疗程结束痰菌阴转22例70.90%（22/31）、死亡3例（7.5%），丢失4例(10%)、失败1例(2.5%)、治愈率55.0%(22/40)。
        2.3   5年随访观察：105例涂阳病人全部进行了随访、死亡4例、丢失1例，完成随访查痰100人（95.2%）、痰菌复阳3例、复发率3.0%（3/100）；40例涂阴病人全部进行随访调查，死亡3例、丢失4例，失败1例，拒绝复查1例，完成随访查痰31例（77.5%）、痰菌复阳9例，复发率29.03%（9/31）。随访涂阴肺结核病人复发率高于涂阳肺结核病人（X2=19.27,P<0.01）。
        3讨论
        涂阳肺结核病人严格按照WHO推荐的治疗和督导管理方法进行。结果显示涂阳治愈率为92.4%，高于项目要求的85%，明显高于没有严格的督导管理措施的涂阴病人(55.0%),涂阴病人痰菌检查复发率明显高于涂阳病人，这充分说明规范的结核病化疗方案必须结合强有力的组织管理和有效的督导工作，才能达到成功治愈肺结核的目的。
　　　DOTS能提高复治涂阳肺结核治愈率，使传染源迅速失去传染性，防止结核分支杆菌的播散，使健康人群减少或免受结核菌的感染，同时也是防止或减少耐药病例发生的最佳措施。经过5年随访观察痰菌复阳的12例病人在接受本次正规化前均有不规则的化疗史（2～4年不等）。且每次治疗均不超过6个月，有的用药甚至不足3个月且用药量不足，组合不合理，一线二线药物混用，进一步说明了不规则化疗是造成耐药及复发的一个主要原因。
　　　由于世界银行贷款项目治疗肺结核复治病人只对涂阳病人实施免费投药、管理，而对除阴病人由于不能很好地坚持按方案要求规则治疗，造成复发率很高，同样不能更好地控制传染源,况且世界银行贷款项目已经接近结束关帐，下一步资金来源存在很大缺口。建议政府进一步加大投入力度，提高督导管理补助费，对所有结核病人实施免费管理,从而提高结核病人的治疗管理质量和结核病防治经费的利用率