Castleman病2例报告及文献分析

Castleman病(CD)是临床少见的非典型淋巴结增生性疾病，病因不明，由于缺乏特征，临床表现多样，加之临床少见，故本病误诊、漏诊率较高，我们总结了北京肿瘤医院近半年来收治的2例病人并复习了有关文献，旨在加强对Castleman病的认识，提高对其病的诊治水平。

　　1  病例回顾  医药论文发表
   
　　病例1  女，32岁，体检发现左上腹部肿物1月入院，无发热腹痛，无乏力、盗汗，饮食大小便正常，既往体健，体检无特殊阳性体征，实验室检查血常规、尿常规、肝功能均正常，腹部CT于脾脏、胰腺之间见类圆形肿物，大小5.4cm×4.2cm，增强扫描肿物影像明显强化，其强化模式影像与脾脏相仿，胰尾明显受压，左侧腹膜后多发肿大淋巴结，考虑肿物淋巴来源可能大，性质待定。患者在全麻下剖腹探查，因肿物与胰尾无分界且与脾门血管关系密切，术中行胰体尾加脾切除加肿物切除术。术后病理检查发现，后腹膜淋巴结Castleman病，玻璃样血管型，7cm×5cm×4cm，脾门淋巴结8枚，胰尾下缘淋巴结2枚及脾动脉旁淋巴结2枚，均呈Castleman病改变（玻璃样血管型中之淋巴细胞亚型），胰尾下缘及脾动脉旁淋巴结直径0.5cm×2.5cm。术后发生胰瘘，经保守治疗治愈出院，随访6个月，至今无复发及其他并发症。
   
　　病例2  女，27岁，下腹部隐痛不适8月入院，无发热腹泻，无腹胀、黑便，饮食大小便正常，月经规律正常，因超声复查肿物渐长大要求手术治疗，收入院，既往体健，查体浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常，腹软，无压痛，下腹未触及肿物。肛查：直肠黏膜光滑，直肠畅通，未及直肠肿物，指套无血；子宫直肠陷凹处可触及直肠前壁外压性肿物，活动，无触痛。实验室检查：血尿常规、肝功能、白蛋白、球蛋白均正常。超声检查：子宫上方、盆腔左侧实性占位，位于腹膜后，性质待定。患者全麻下行剖腹探查，术中见肿物位于左侧髂内外血管分叉处深方，呈哑铃状，包绕左侧输尿管及重要血管神经，考虑神经来源可能，向家属交待手术风险后行肿物完整切除术，术后未发生下肢感觉运动障碍及其他并发症。术后病理检查：下腹部后腹膜Castleman病，玻璃样血管型，大小5.0cm×3.5cm×3.0cm。免疫组化结果：CD20(+)，CD3(+)，Bcl-2(-)，CD21玻璃样变的生发中心（+），CD35玻璃样变生发中心（+）。

　　2  讨论

　　2.1  临床特点及病理分型  Cattleman病(CD)是一种以淋巴结肿大为特点的良性淋巴结增生性疾病，病理组织学上以淋巴组织和小血管增生为特征，可发生于任何年龄，病程长短不一，有报道病程可长达6年[1]。它有许多称谓，如巨大淋巴结增生、血管滤泡性淋巴结增生、血管瘤性淋巴错构瘤等。本病最早由Castleman[2]在1956年首先报道，病变可累及淋巴结区域的任何部位，但最常见部位是胸部纵隔淋巴结，其次是颈部、腋下、腹部、腹股沟等部位，少见波及结外组织。淋巴结肿大时可有压迫症状，病人往往在体检或无意中发现无痛性肿物而就诊。本组中2人中有1人就是无意中发现无痛性肿物而就诊，符合上述报道。临床上根据淋巴结受累的范围分为局灶型(LCD)和多中心型(MCD)，根据病理学特点分为透明血管型(HV)和浆细胞型(PC)，以及较少见的两者混合型(Mix)[3]。透明血管型最常见，约占全部病例的90%，多见于儿童和青年，主要有增生的淋巴细胞及丰富的血管组成，临床多表现为局灶型、单一淋巴结肿大，直径通常3～10cm，少数可达25cm，大部分病例无全身症状，病理学上缺乏特异性和多样化；浆细胞型约占10%，多见于50～60岁的老年人，主要有增生的淋巴滤泡和滤泡间成熟的浆细胞构成，多表现为多中心型，一般具有全身症状，如发热、乏力、衰弱、肝脾肿大、贫血、高免疫球蛋白血症等，并往往累及多个系统，如肾病综合征、自身免疫性血细胞减少等[4-5]。本组2例患者全部为青年人，无全身症状，均为透明血管型，与上述观点一致。关于发病情况，Jinzald等[6]认为有明显性别差异，女性发病率约为男性4倍。本组病例2例病人均为女性，支持上述观点，但因例数较少，不具有统计学意义。

　　2.2  病因及发病机理  有大量文献提出过有关Castleman病的病因和发病机制，尽管它的确切病因目前仍不十分清楚，但近年来越来越多的研究表明病毒感染可能在本病发生上起重要作用。Zoeteweij等［7］发现，人疱疹病毒8（HHV-8）感染与本病发生有关，这种病毒的基因组中包含了IL-6基因的一种类似物。有研究发现在Castleman病病灶内有过多的IL-6存在［8－10］，而IL-6的作用是增加B细胞的存活和繁殖，B细胞的大量增殖也就意味着Castleman病的发生。有研究表明，由逆转录病毒的带菌体将HHV-8转导到小鼠体内可引发小鼠伴发浆细胞增生的多克隆性高丙种球蛋白血症，这种情况类似多中心性Cattlemen’s disease(MCD)[10-11]，这在MCD进展中更为明确，尤其在HIV感染相关MCD中尤为明显[12]。应用抗IL-6的单克隆抗体治疗MCD取得了明显效果[13]，也说明了HHV-8和IL-6与本病发生有关。此外，有文献报道在AIDS感染相关的MCD中HHV-8感染达100%，而在AIDS感染不相关的MCD中HHV-8感染仅40%[14]，可见免疫缺陷或免疫调节异常在本病发病中有一定作用。医药论文发表

　　2.3  诊断及鉴别诊断  由于本病发病部位不同，临床表现多样化，且临床症状无特异性，故术前诊断较困难，术前CT检查对确立本病有一定帮助，其表现较有特征性，平扫示密度均匀，边缘光整清楚或不光整软组织肿块，CT增强扫描，局限性透明血管型CD病灶强化程度稍稍低于或与邻近大血管同步明显强化，肿块明显强化是由于肿块内有较多血管和丰富毛细血管所致[4]，而局限性浆细胞CD因血管成分较少呈不均匀轻中度强化，缺少特征表现；多中心型CD其CT表现无明显肿块，往往表现一个或多个区域大小相似的淋巴结，增强呈轻中度强化[15]。后两种情况，影像学表现不典型，术前诊断较困难。本病的早期确诊最终有赖于组织病理学检查或淋巴结活检。对于Castleman病，不管临床或病理分类，都有组织学的共同特点：（1）具有完整的淋巴结基本结构;（2）淋巴滤泡和血管增生，在透明血管型滤泡、血管发生玻璃样变，滤泡生发中心萎缩；浆细胞型表现滤泡间质中有较多的浆细胞，滤泡生发中心增生[16]。 Frizzera [17]提出CD的诊断标准：（1）LCD的诊断标准：单一部位淋巴结肿大，组织病理学上具有特征性增生，除外可能的其他原发病，多无全身症状及贫血、免疫球蛋白升高等(浆细胞型除外)，肿物切除后长期存活；（2）MCD诊断标准：具有特征性组织病理学改变，显著淋巴结肿大累及多处外周淋巴结，多系统受累表现，排除其他病因。在鉴别诊断上，应与恶性淋巴瘤、淋巴结核、非特异性淋巴结炎等鉴别。与恶性淋巴瘤的鉴别包括以下几点：恶性淋巴瘤时淋巴结结构几乎完全被破坏，少有血管增生，具有单克隆的淋巴细胞或R-S细胞增生。上述几点可用于CD和恶性淋巴瘤的鉴别。
　2.4  治疗及预后  应根据临床和病理分型选择治疗方法。对于LCD首选的治疗方法是手术切除病灶，如果存在手术禁忌，可采用放射治疗[18]。有报道放疗对局限性浆细胞型患者较好，对局限性透明血管型效果较差。本组2例LCD患者均采用手术切除，收到良好效果，至今未发现复发。对于MCD一般认为手术切除疗效不佳，可用放射治疗；单用糖皮质激素治疗可使部分病人病情缓解，但停药后易复发；或与化疗结合，常用化疗方案为CVP (环磷酰胺+长春新碱+强的松)或CHOP(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松)方案。一种分子靶向药物美罗华(抗CD-20单克隆抗体)治疗本病取得明显效果[19]。有人将美罗华与化疗方案CHOP结合，也取得明显临床效果[5]。其他治疗办法有：人重组抗IL-6受体抗体[20]，干扰素，骨髓移植等。关于预后，LCD预后较好，手术切除后病人可长期无病生存；MCD预后一般较差，特别是浆细胞型，一些患者可转变成恶性淋巴瘤、Kaposi肉瘤或其他恶性肿瘤而死亡，也可死于严重感染或肾衰。