102例肢体麻木的临床、电生理及相关性分析

【摘要】 目的 归纳肢体麻木的临床症状，予以神经电生理分析，探讨所归纳出的临床类型与神经解剖类型的相关性。方法 按照神经疾病诊断学的感觉障碍诊断的诊断流程处理[1]，统计临床类型与神经解剖类型的相关性。结果 1、一侧上肢麻木多为腕管综合症的单神经型占22.5%，2、一侧下肢麻木多为坐骨神经痛的单神经型占15.7%，3、双上肢麻木多为糖尿病的多发性周围神经病型的占18.6%，4、双下肢麻木也多为糖尿病的多发性周围神经病型占17.7%，5、偏侧肢体麻木主要为腔隙性脑梗死，6、非对称性多个肢体麻木同样多为糖尿病的多发性周围神经病型占11.8%，7、四肢麻木也是为糖尿病的多发性周围神经型多见占31.3%。结论 肢体麻木的类型与神经解剖类型相关性对临床诊断有一定的提示价值；神经电生理检查能够较明确地提示神经解剖类型，对肢体麻木的定位诊断有很大帮助。值得关注。
【关键词】 肢体麻木 神经电生理 相关性 诊断 职称论文
临床肢体麻木、不适很常见，由于症状的多样性和病因、解剖的复杂性。特别是基层门诊很多被诊断为末梢神经炎，给予弥可保等治疗，但时有无效，直到发现肌肉萎缩后才进一步就诊。此时已失去了早期治疗的时机，即使手术，其疗效也十分有限。肢体麻木包含有各种各样的疾病，因此确定什么部位病变，明确何种病因非常重要。除了常规及相关检查外，神经电生理检查能够较确提示肢体麻木的神经解剖类型及神经损害的程度，对临床麻木神经损害的定位诊断是一项必不可少的检查。
1临床资料
1.1一般资料 选择我院神经内科2010-02----2012-02资料完整诊断明确的肢体
麻木的部分门诊和住院病人。其中男43例，女59例。年龄32岁-71岁，平均58.8岁。有高血压病史的29人。有高脂血症18例，有糖尿病33例，吸烟史21例，有酗酒史7例，外伤史4例，慢性二硫化碳中毒1例。颅脑CT有腔隙性脑梗死或MRI上有缺血性改变共4例。颈椎片检查：37例钩椎关节处骨质增生，23例颈椎生理曲度消失，42例为一般颈椎骨质增生。颈椎CT有椎间盘明显一侧突出者1例，腰椎CT有椎间盘明显一侧突出者12例，双侧均明显突出者3例。实验室检查：血脂增高18例，糖化血红蛋白及血糖增高23例，血流变学异常32例，甲状腺功能T3、T4增高3例，血尿便常规中有蛋白尿12例、凝血四项纤维蛋白原增高7例、免疫球蛋白抗体抗核抗体系列异常9例、血沉及超敏C反应蛋白增高11例。肌酶谱明显增高者1例。
1.2 神经电生理检查
使用牛津多导肌电诱发电位仪对所有病例均行神经电生理检查：受试者位于安静环境，室内温度控制在22℃-25℃，平卧闭目，放松肢体，肢体温度控制在32℃以上。按照肢体不同神经安放相应的表面电极、记录电极及参考电极。运动神经传导检查：测定末端潜伏时（DML），波幅并计算运动神经传导速度（MCV,m/s）。感觉神经传导检查（上肢逆向法）：测定感觉神经动作电位及波幅，并计算感觉神经传导速度（SCV）。运动神经传导和感觉神经传导正常NCV为上肢大于50ms，下肢大于40ms波幅双侧对比降低50%有意义。结果参考华山医院正常值标准[2电图检查为同心园针电极，观察纤颤电位、正锐波、轻收缩时运动单位电位（MUP）数量、波形、时限、波幅及最大用力时募集反应。异常判断标准：（1）EMG上出现两处以上的自发电位，主要为纤颤电位和正相电位；（2）轻收缩时电位时限延长超过正常值的20%；（3）波幅增高＞１０００ｕＶ，（４）大力收缩时为为单纯相或单纯混合相。上述４项中ＥＭＧ表现只要出现其中１项即为异常[2]。
2方法
2..1将病人按照临床表现分成七类：一侧上肢麻木、双上肢麻木、一侧下肢麻木、双下肢肢体麻木、偏侧肢体麻木、非对称性多个肢体（2个以上）麻木、四肢麻木。从神经定位角度依神经解剖分成六类类型：多发周围神经型，单神经型，神经丛型，神经根型，中枢型及潜在型。2.2对每例病人均行仔细的查体。2.3对每例病人均给予完成常规检查包括血尿便常规、血生化、甲状腺功能、血流变学检查、免疫球蛋白抗体抗核抗体、抗“O”类风湿因子血沉及其他相关检查，对疑似格林-巴利者需行脑脊液检查。对疑似遗传性感觉运动神经病进一步行神经肌肉活检和基因检查。2.4对可疑脑部及脊髓疾病的病人均行MRI检查。2.5 对每例病人均行神经传导检查及针肌电图检查。
3.1.结果分析
3.1 一侧上肢麻木
3.1.1 以一侧腕管综合症的单神经型多见共11例表现为一侧手指麻木、手指无力、大鱼肌萎缩。而神经电生理检查：往往提示双侧病变但优势手明显，早期仅髓鞘脱失表现为正中神经运动末端潜伏时延长和感觉传导在示指记录时潜伏时延长，但肌肉动作电位和感觉神经电位波幅均正常，以后继发轴索变性首先出现感觉神经电位波幅降低，感觉传导速度减慢，随之运动神经CMAP波幅降低和传导速度减慢。腕管综合症一旦有肌电图改变就有手术指证，有研究认为显微外科手术治疗疗效更好[3]。近年来该病发病年轻化趋势，且多见于劳动密集型行业。
3.1.2 其次是一侧肘管综合症的尺神经麻痹共7例。神经电生理检查：尺感觉神经电位明显降低或消失，严重时尺神经运动传导小指展肌记录时肘上肘下出现运动传导阻滞或局部传导减慢，可以认为是肘部病变。而当尺神经内纤维出现瓦勒变性时，则任何一部位刺激时其尺神经肌肉动作电位均很低，而当C8—T1神经根损害、臂丛下干损害和内索均可以出现这样的异常神经传导类型，因此需进一步结合肌电图来进一步定位。通过尺侧腕屈肌、第4.5指深屈肌者这两块肌肉若出现异常可以确定肘部病变。近年来该病多发且以左侧多见，考虑与使用电脑时的左肘部支撑时间过长、姿势不良有关。
3.1.3再次是糖尿病多发性周围神经病仅仅表现一侧上肢麻木共3例。神经电生理检查：多发的感觉神经轴索受累，感觉神经电位波幅明显降低伴传导速度稍减慢，同时有运动神经轴索损害。提示临床表现为一侧而通过神经电生理检查往往四肢均有病变。糖尿病较易合并腕管综合症或尺神经肘部损害。
3.1.4 其他如：潜在型共3例，2例临床表现为仅仅一侧上肢麻木而无明显肌肉萎缩和无力，神经电生理检查常常无异常。多见于冬天肢端发凉者可能与末梢循环不良有关。也可能早期糖尿病周围神经损害是以小纤维损害为主。1例考虑颈椎病的潜在型，多数颈椎病神经电生理检查未及异常。从生物力学上推测椎间盘突出或椎间孔狭窄往往一侧前根轻微受压而后根神经节和周围神经常常未累及，而且一侧前根仅仅是损害了少量神经纤维或者早已神经再生或者慢性压迫神经组织出现代偿状态。近年来有用体感诱发电位对感觉异常的颈椎病能提供依据，颈神经根损害所致的病理性体感诱发电位改变以N13波幅下降或波形离散、缺失、N9—N13峰间潜伏时延长为特点[4]，一步研究。颈椎病1例，影像学显示椎间盘突出、椎间孔狭窄。但因不能明确提示突出或狭窄是否压迫了神经根，或者即使压迫了神经根而神经根未必一定受到损害。而神经电生理检查：仅仅一例感觉神经电位正常，运动神经异常，提示神经根节前纤维损害。尺神经腕部病变即Guyon病1例，系桡神经沟处轻度病变的桡浅神经损害1例表现为手背麻木。神经电生理检查：桡浅神经神经传导SNAP波幅和感觉传导速度与对侧相比明显差异。臂丛下干受压的胸廓出口综合症1例，表现为第4、5指麻木伴手内侧肌群无力类似尺神经麻痹。臂丛下干受压主要累及正中神经、尺神经、桡神经，这三根神经均由C8-T1神经根发出的纤维组成，它们均支配的手部的肌肉，导致手部功能明显受损，而肩和上臂功能无明显影响。感觉障碍主要在上臂、前臂和手的内侧面及第4、5指的感觉障碍。神经电生理检查：前臂内侧皮神经（来自臂丛下干或内索）感觉电位波幅降低和速度减慢。尺神经感觉电位波幅也降低和速度减慢。提示损害来自臂丛下干或内索，进一步行正中神经、尺神经、桡神经运动传导检查和其所支配手部肌肉检查，其神经电生理异常改变，进一步提示损害来自臂丛下干。臂丛下干与臂丛内索区别在于桡神经直接来自C8纤维不经过内索。临床上胸廓出口综合症不是很多见。3.2双侧上肢麻木
3.2.1以糖尿病多发性周围神经病多见共7例，糖尿病多发性周围神经病最常见的类型是慢性远端对称性感觉运动神经病[5]，早期感觉症状为主包括从脚开始的感觉异常，提示小纤维损害，运动症状不明显，随着病情进展，当大纤维损害时，可出现四肢深感觉缺失，出现步态不稳，四肢远端肌肉无力、萎缩。神经电生理检查：四肢感觉神经轴索受累，感觉神经电位波幅明显降低伴传导速度稍减慢，同时有运动神经轴索损害。以下肢明显。
3.2.2其次是双侧腕管综合症共3例。多为合并糖尿病者。神经电生理检查：双侧正中神经病变而且优势手明显。往往提示有四肢的多发性周围神经病变。
3.2.3再次是双上肢麻木发凉的潜在型3例，而神经电生理未见异常，可能系末梢循环障碍缺血或神经电生理检查对细的神经纤维不敏感的因素。
3.2.4其他如双侧肘管综合症1例。还见于CIDP表现为双上肢麻木无力为主1例，CIDP多数患者表现为感觉、运动和自主神经功能同时受损，少数可以表现为感觉或运动症状损害为主，神经电生理检查：运动传导检查可见末端潜伏时明显延长（大于正常下限130%），传导速度明显减慢（小于正常下限75%），F波明显延长（大于正常下限130%），感觉神经电位波幅变化较大，可以正常，也可以异常，异常的类型主要是正中神经和腓肠神经异常。肌肉呈神经源性改变以近端明显。
3.3一侧下肢麻木
3.3.1 以腰椎间盘突出症多见共10例，如腰椎间盘突出症致坐骨神经痛，也可出现麻木。坐骨神经根性病变的神经电生理检查：需要从腓浅神经、隐神经和腓肠神经的感觉电位分析，若感觉电位波幅正常提示损害在节前即根部。若感觉电位波幅降低提示在后根神经节和节后（神经从和周围神经）。椎旁肌也可以确定根部损害，但椎旁肌有时正常，故椎旁肌正常也不能除外腰骶神经根病变。臀部肌肉（臀上神经支配的臀中肌、臀下神经支配的臀上肌）损害提示病变在神经丛。股二头肌短头和长头损害提示在坐骨神经干。
3.3.2 其次是糖尿病多发性周围神经病仅仅表现一侧下肢麻木2例：神经电生理检查：糖尿病往往首先出现下肢感觉神经异常，其腓浅神经和腓肠神经感觉神经电位波幅降低或消失，传导速度也减慢。但四肢和肌肉也常常有神经电生理异常改变。
3.3.3 再次是腓总神经麻痹的小腿下外侧麻木伴足下垂2例，系累及了支配小腿下外侧感觉和足外旋的腓浅神经和支配足和足趾背屈的腓深神经。轻度时步态上很难看出，可以从足外旋的腓骨长、短肌和足和足趾背屈的胫前肌和趾短伸肌的力量上来看。神经电生理检查：当脱髓鞘损害为主时，腓总神经运动传导在腓骨小头上下有运动传导阻滞或局部运动传导减慢，考虑损害部位在腓骨小头。当轴索损害为主时，腓总神经运动传导CMAP波幅在踝、腓骨小头上下均降低。腓浅神经感觉电位波幅也降低，而腓总神经运动传导速度和末端潜伏时均正常。另外股外侧皮神经病变2例，神经电生理检查：一侧股外侧皮神经感觉传导SNAP波幅较对侧明显降低。近年股外侧皮神经病变发病率增高，考虑近年来肥胖人群增多有关。
3.3.4 其他：坐骨神经痛的潜在型2例。临床表现为坐骨神经通路的压痛点，直腿太抬高试验阳性。但神经电生理检查无异常发现，如颈椎病相似，推测椎间盘突出一侧前根轻微受压而后根神经节和周围神经常常未累及，而且一侧前根仅仅是损害了少量神经纤维或者早已神经再生或者慢性压迫神经组织出现代偿状态。腰椎间盘一侧突出致L5神经根病变，其引起腰痛并小腿下外侧麻木1例类似腓总神经麻痹。另外跖管综合症1例，表现为足底麻木不适。
3.4双侧下肢麻木
3.4.1 以糖尿病多发性周围神经病最多见共7例。
3.4.2其次见于慢性酒精中毒性多发性周围神经病双下肢麻木5例。近年来慢性酒精中毒性多发性周围神经病和酒精中毒性脑病增多。一方面是生活水平的提高，同时不良的生活方式也增加了。
3.4.3其他如：一例双下肢麻木踩棉花感伴双下肢无力、肌萎缩呈“仙鹤腿样”双上肢较轻考虑CTMI型，神经电生理检查：四肢感觉神经传导速度均减退。
3.5偏侧肢体麻木：多见于丘脑腔隙性脑梗死占1.9%，其次是糖尿病多发性周围神经病1例占0.98%。
3.6非对称性多个肢体（2个以上）麻木
3.6.1许多广泛性周围神经病有时也表现非对称性的肢体麻木即多个肢体麻木共3例。
3.6.2双侧上肢尺侧麻木无力伴一侧下肢小腿外侧麻木伴足下垂的多发性单神经病1例。
3.7四肢麻木
3.7.1糖尿病多发性周围神经病多见共9例，其次是慢性酒精中毒性多发性周围神经病四肢麻木3例，尿毒症性多发性周围神经病2例。
3.7.2其次是四肢末端麻木发凉潜在型2例，神经电生理未见异常，考虑血管因素末梢循环障碍缺血神经极轻度受累，尚未表现出神经电生理改变，另外神经电生理检查对细的神经纤维不敏感。
3.7.3 其他AIDP1例表现为四肢无力伴手套袜套样改变1例，神经电生理检查：运动传导检查最早出现的为F波或H反射潜伏时延长或消失，尤其是广泛的F波延长，而运动传导却正常[6]，快运动传导检查可见末端潜伏时明显延长（大于正常下限130%），传导速度明显减慢（小于正常下限75%），F波明显延长（大于正常下限130%），感觉传导检查相对较清，出现要晚，感觉神经电位波幅变化较大，感觉传导异常相对较轻，有时正中神经和尺神经感觉神经电位波幅降低或消失而腓肠神经正常是其特点。肌肉呈神经源性改变以近端明显。远端肌肉短期内很快恢复。约50%出现面神经和后组颅神经损害，出现呼吸机麻痹。另外一例是慢性二硫化碳中毒出现四肢麻木和手部肌肉萎缩。3.8.1
各类临床麻木的神经损害类型发病率前三位见下表
4讨论
4.1 临床上麻木属于感觉刺激性症状，系在无外界刺激的情况下出现异常的自发感觉包括麻木感、烧灼感、针刺感等[7]临床上以麻木多见。麻木症状多见于周围神经型和中枢的丘脑型。在其他的神经类型中也有麻木症状出现，植物神经功能障碍出现皮肤营养不良有时也有麻木感，末梢循环障碍时也会出现麻木感。4.2对麻木的临床诊断，通过本文的统计分析，从临床类型中可以推断常见于何种神经解剖类型，尽管不是很可靠，但也可以作为一个提示。4.3神经电生理检查可以有更多的提示。首先看出临床表现往往与电生理检查结果不一致，一侧麻木神经电生理检查的结果往往是双侧病变，所以神经电生理检查可以发现亚临床症状，对早期发现，早期预防有重要意义。其次神经电生理检查对鉴别轴索还是髓鞘病变也十分重要，发生轴索变性时提示病情的严重性，预后较差；而有神经再生的情况则预示预后尚可。再次是神经电生理检查可以预示病情发展的趋势，如：糖尿病往往首先出现下肢感觉神经异常，其腓浅神经和腓肠神经感觉神经电位波幅降低或消失，传导速度也减慢。随之四肢和肌肉均可出现神经电生理异常改变。最后神经电生理检查对诊断治疗有时起决定性的作用，如是否完全神经离断，决定是否保守治疗还是手术治疗。而腕管综合症有肌肉电生理异常改变应该考虑手术治疗。4.4神经电生理检查最重要的是临床神经定位诊断的延伸，是影像学检查一个不可缺少的补充。4.4.1在神经根损害定位时，影像学检查能提供受压的依据，但是否影响了神经根，仍需要神经电生理检查。感觉传导往往正常，而运动传导速度异常，说明是神经根病变。椎旁肌也可以确定根部损害，但椎旁肌有时正常，故椎旁肌正常也不能除外神经根病变。但有时一侧前根轻微受压，而且一侧前根仅仅是损害了少量神经纤维或者早已神经再生或者慢性压迫神经组织出现代偿状态，神经电生理检查也往往正常，这就需要结合临床考虑。4.4.2对神经干来说。嵌压性损害多见，影像学检查有时不能提供受压依据。这时神经电生理检查就非常主要：许多嵌压只造成局部神经传导阻滞而无神经变性，故神经电图比肌电图重要。对神经损伤的程度、神经再生及肌肉病变肌电图检查非常重要。有时对神经干的定位肌肉检查非常重要，如股二头肌短头和长头损害提示在坐骨神经干。4.4.3对神经丛而言，上肢的前臂内侧皮神经（来自臂丛下干或内索）感觉电位波幅降低和速度减慢，尺神经感觉电位波幅也降低和速度减慢。提示损害来自臂丛下干或内索。下肢的臀部肌肉（臀上神经支配的臀中肌、臀下神经支配的臀上肌）损害提示病变在神经丛。
4.4.4在广泛性周围神经病中，影像学检查主要是用来鉴别诊断，几乎完全依赖于神经电生理检查。广泛性周围神经病以糖尿病和酒精中毒多见。糖尿病多发性周围神经病其发病机制尚不十分清楚，可能与长期高血糖代谢紊乱及微血管病变有关，不仅仅发生在糖尿病的晚期，在早期糖尿病中也不少见。酒精中毒性多发性周围神经病可能与细胞膜脂质通透性改变和自由基氧化损伤有关，开始于四肢的末端，尤其是下肢的感觉、运动神经轴索变性。目前在广泛性周围神经病中经典的神经传导速度检查已成为诊断周围神经病的“金标准”[8]。
参考文献
[1] 陈生弟.神经疾病诊断学。上海科学技术出版社.2006:144-152
[2] 党静霞.肌电图诊断与临床应用.人民卫生出版社,2005:50-51,162-163
[3] 王斌,魏利.显微外科治疗腕管综合症28例.中华显微外科杂志,2003,26(2):111
[4] 马越等.神经电生理检查对神经根型颈椎病与肘管综合症鉴别诊断价值.中国脊柱脊髓杂志.2006,16(9):652
[5] 党静霞,李汉玲.Guilain-Barre综合症早期电生理变化和分型再认识.西安医科大学学报,1997,18(2):255-256
[6] 宋新光译.糖尿病性神经病.临床神经电生理杂志,2009,18(2):114
[7] 吴江等,神经病学.人民卫生出版社,2005:31-32
[8] 吴丙云,鲁珊珊等.糖尿病周围神经病分型及神经电生理检查研究进展.山东医药,2007,47(17):96