CT导引下椎体成形术在胸腰段椎体压缩性病变治疗中的临床应用

椎体压缩性病变是骨科临床常见病，由于椎体的变形造成脊柱的不稳定，患者的主要临床症状是不可耐受的腰背部疼痛，行动极其不便，甚至生活不能自理，给患者身心带来很大痛苦。用传统手法与物理治疗虽有一定的疗效，但其治疗时间过长，患者往往不能坚持，且症状易复发加重。外科治疗疗效明显，但由于其创伤大，患者常常不易接受。经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）近年来已广泛用于临床[1-4]。我们于2005年5月以来开展了CT导引下PVP技术，收治了18例椎体变窄性病变的患者，在穿刺路径的设计和操作上体会到更加合理、简便实用、创伤更小、并发症更少，临床治疗效果满意，具体报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  2005年5月开始，我们采用CT导引下PVP收治了18例椎体压缩性病变患者，共20个椎体。男性7例，女性11例，年龄45～71岁，平均61.7岁。椎体血管瘤T11 1例，T12 2例；转移瘤T11 1例，L1 1例；椎体骨囊肿T12、L1各1例；椎体骨质疏松椎体压缩变窄T12 3例，L1 4例，L2 2例；腰椎压缩性骨折L1 2例，L2 1例，L3 1例。有2例同时涉及两个椎体。临床病史主诉腰背部疼痛半年至3年，康复理疗及手法治疗效果不明显，药物治疗症状缓解甚微。所有病例PVP术前进行了数字化拍片（DR）及CT检查；3例椎体血管瘤、2例转移瘤、2例椎体囊肿均有核磁共振（MRI）术前检查诊断。所有病例结合病史及影像检查明确诊断，无明确PVP禁忌证。

　　1.2  器械与材料  PVP穿刺套装（COOK公司生产）：11G骨科活检针，骨科钢锤，螺旋骨水泥注射器；欧乃派克100mL造影剂（碘370，安盛药业），骨水泥套装（美国Stryker公司）：甲基丙烯酸甲酯粉剂，液态甲基丙烯酸树脂单体，对比剂钽粉。

　　1.3  术前准备  明确诊断，制定手术方案，进行术前适应证与禁忌证分析，详细告知患者手术风险及疗效，完善理化检查，患者知情同意签字。

　　1.4  操作技术  患者俯卧于CT扫描床上，用铅防护遮挡患者非操作区域及对射线敏感部位。对靶椎体进行薄层扫描，选择最佳层面进行穿刺路径设置，准确测量进针角度、深度、位置，做好体表标记。消毒、铺巾后用1%利多卡因作皮下及深部软组织麻醉。沿设置好的穿刺路径将穿刺针尖达椎弓根外缘，用钢锤轻锤穿刺针，针尖置于椎体中央远侧，改变针尖位置推注造影剂，CT扫描确认造影剂无外溢征。进行骨水泥注入，骨水泥配制比例：甲基丙烯酸甲酯粉剂∶甲基丙烯酸树脂液体∶钽粉=20mg∶10mL∶2g，调制成适量均匀糊状液体，用骨水泥注射枪缓慢注入到椎体内，总量在3～10mL。骨水泥推注早期、中期、结束期分别进行CT扫描观察。注入完毕后5分钟CT扫描，确认骨水泥均匀分布于椎体内且无外溢征后，轻缓拔除穿刺针，局部包扎。患者送回病房，平卧限制躯干活动6小时。给予抗生素3～5天预防感染，对出现的并发症作相应处理，一般情况下1周内出院。

　2  结果
   
　　本组PVP治疗了18例患者20个病变椎体，均是在CT扫描设置好的穿刺路径导引下，从椎弓根外缘穿刺入椎体，手术操作顺利，20个椎体均成功完成PVP。术中患者无明显不适，术后1个月、3个月行CT复查，18个椎体上下径明显增宽；2例L1、L3椎体压缩性骨折PVP术后1个月CT检查，见骨水泥脱出于椎旁组织间隙内，椎体轻度变形。临床随访1～18个月，疗效评价按照WHO疼痛分级标准[2]，腰部疼痛缓解程度分为四级：完全缓解（CR），部分缓解（PR），轻微缓解（MR），无缓解（NR）。16例患者为CR，疼痛完全缓解，生活完全自理。1例患者为PR，疼痛缓解明显，生活基本能够自理，偶有神经根刺激症状，用药或休息后可以缓解，3个月后症状缓解明显。1例患者为NR，由于术后伴发L5椎体滑脱，疼痛症状缓解不明显，手术前后患者疼痛症状未见明显变化。  高级会计师论文发表

　　3  讨论
   
　　PVP应用于临床已得到临床和患者的认可，其适应证涉及多类椎体压缩性病变，欧美医学界认为对于骨质疏松所致的椎体变窄，PVP是首选改善疼痛的方法[3]。本组病例涉及椎体骨质疏松、椎体变窄、椎体血管瘤、椎体囊肿及外伤性椎体压缩骨折变窄。我们认为施行PVP有以下几点禁忌：（1）椎体不规则变窄，上下径小于椎体1/3；（2）椎体前后缘严重楔形变；（3）椎体虽有压缩性变窄，但无临床症状；（4）椎体粉碎骨折，骨片游离伴骨性椎管狭窄；（5）伴椎间盘突出症者；（6）椎体骨性感染或椎旁脓肿者；（7）其他脏器功能障碍及其它方面原因而影响PVP操作。
   
　　本组PVP的技术特点是在CT定位导引下操作完成的，CT薄层平扫病变椎体，应用CT测量软件，准确测量穿刺部位、角度、深度，设置精确穿刺路径。本组穿刺成功率100%，其特点是从椎弓根外缘椎体进针，避免了对椎弓的损伤。我们认为在CT定位导引下，PVP操作具有简便、准确、并发症少的优点，与Barr[5]的报道观点一致。骨水泥的作用主要是充实变窄的椎体，增加椎体的支撑力，改善椎体的不稳定性。另外骨水泥凝固聚合时的热反应可能破坏椎体疼痛的末梢神经，从而起到了止痛效果。所以把握骨水泥的调制浓度、调制时间、注入量、注入时间在技术操作中显得非常重要。CT扫描可清楚的观察骨水泥在椎体中的分布情况，可以指导针尖位置和注入量而使骨水泥在椎体中均匀分布。
  
　　疗效分析评价与发生并发症是手术是否成功的主要指标。本组18例患者中，17例PVP术后胸腰段稳定性增强，症状缓解快而明显，生活质量提高。3例椎体血管瘤、2例转移瘤、2例椎体囊肿、9例椎体骨质疏松、1例椎体压缩骨折均100%完全缓解症状，1例L1、L3椎体压缩性骨折患者术后发生L5椎体滑脱，症状未见明显改善。PVP术后疼痛总缓解有效率94%，与文献报道基本一致。本组病例由于CT设计操作路径准确合理，一次穿刺成功率高，操作时间短，组织创伤小而未出现严重并发症，虽有部分病例出现发热现象，经3～5天抗生素治疗后症状消除。2例患者发生骨水泥呈泪滴状外溢于椎旁软组织间隙内，CT复查未见移动征象，患者无明显不适。  高级会计师论文发表
   
　　CT定位导引下施行PVP具有定位准确、穿刺精确、操作快而简单、安全有效、创伤小、并发症少等优点。可以随时扫描观察穿刺针的位置、骨水泥的注入量及其在椎体内的分布情况，单侧穿刺即可满足技术操作。椎弓根外缘入路可以避免椎弓、椎板甚至椎小关节的损伤，有利于脊柱的稳定。本组病例最长随访18个月，患者对疗效满意。