从晋景公之死谈中医内科急症的诊治

 《医古文》教材《秦医缓和》（选自《左传》）一文中对于晋国国君晋景公的死有如下记载：“六月丙午，晋侯欲麦，使甸人献麦，馈人为之。召桑田巫，示而杀之。将食，张，如厕，陷而卒。” 医学职称论文发表 医学论文发表网 医药论文发表 医学论文发表网站 医学论文发表期刊 
        据文中记载，晋景公被大恶鬼惊吓，之后病了很久。到了六月麦子熟时想吃新麦，厨子给他做好了，刚要吃，突然腹胀，上厕所去，便死了。对于“陷而卒”古人有过错误的解释，那是因为他们不懂医学。.到了清代，曹禾在其所著的《左氏膏肓之疾解》中引了《内经》、《难经》，说：“晋侯之病，殆即居脐下伏梁而内脓已成者，故达之已不及，攻之决不可，后必腹中胀急，如厕切按，致脓血陷溃而暴脱耳。”按曹氏的说法，晋景公的病，是肠道脓肿，属于外科急腹症。他的这种怀疑精神是值得肯定的，但是他的诊断是不能成立的。首先，肠道脓肿大都在直肠，即使在上位，用手在外部“切按”，也不能把脓肿按破而致“脓血陷溃”，因为还隔着腹肌、大网膜等组织，此外，肠管还是游动的。其次，即使真能把肠管脓肿按破而致“脓血陷溃”，也就是今天说的肠穿孔；肠穿孔是不会立即死人的。段逸山等编著的《医古文》教学参考书中说：“‘陷’似当释为气陷之陷，较为符合情理。”个人认为，这是正确的认识。
        晋景公“气陷”而死，是祖国医学急症中的脱证。脱证系内科疾病的变证，属于急象，又分阴脱、阳脱和阴阳俱脱。根据《左传》中“张，如厕，陷而卒”的描述，景公当时该有上腹部胀痛，恶心，欲吐等胃肠道症状。同时应该还有面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，胸闷气短等症状。由于被胃肠道症状所掩盖，后面的症状《左传》中没有记载。有了上述症状，就是阳脱。人在上厕所工夫就死亡，医学称为猝死。世间因病而猝死的，只有一种：心脏病。心脏病中猝死的，病因大都是心肌梗塞，今天叫心脏性猝死。心病而致死，属于心系疾病，中医叫“心痛”，古典医籍有很多记载。《素问·缪刺论》有“卒心痛”、“厥心痛”之称，《灵枢·厥病篇》把迅速死亡的称为“真心痛”，记曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”对于本病的临床表现和病因，《内经》中也有明确记载。《素问·厥论》：“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治。”又《脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。
”又《举痛论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”本证的病因，《素问·举痛论》说：“经脉流行不止，环周不休。寒气入脉而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”我们可以认为，本证与寒凝、气滞、血瘀等有关，影响了气血的运行。到了汉代，张仲景《金匮要略》中称本证为“胸痹”，症状也比《内经》描写得更为具体明确，有胸背痛、心痛彻背、背痛彻心，喘息咳唾、短气不足以息、胸满、气塞、不得卧、胁下逆抢心等症状。对于本病的治疗，古代有针灸、药物等疗法。景公这种阳脱，古代有“参附汤”合“生麦散”等，以回阳救逆。到了现代，为了便于急性病的救治，中药的剂型也做出了改革，有了针剂，如“参附注射液”，“生脉注射液”等，降低了“真心痛”病人的死亡率。 现在的问题是，中医内科医生临床所见的急危重症不多，大多数急危重症都到了西医医院。像景公的阳脱证，本来就属于内科疾病的变证；他因腹胀而死于厕所，这种症状更容易被大多数医生所忽略。上面所引的《内经》和《金匮要略》对于心痛的记述，值得我们注意。《素问·厥论》中的“心痛引喉”，《脏气法时论》中的“胁支满，胁下痛”，《举痛论》中的“心下鼓”，以及《金匮要略》中的不得卧、胁下逆抢心等，都说明了“真心痛”的症状，不只是心痛。临床中有很多心绞痛的症状不是我们一些书本里所描写的“典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，……”。很多心绞痛是不典型的。如，有的先是头痛，有的先是牙痛，有的先是咽喉不适或疼痛。这些非典型的心绞痛，大都病势凶险，死亡率极高。像景公这种腹胀的冠心病，约三分之一心绞痛的病人伴有这种胃肠道症状。按现代医学理论，以上症状的产生，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。景公腹胀而到厕所去，走路和大便，都增加了心脏的负担，心肌缺血骤然加重，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）。中医所说的心气不足，心阳不振，致阳气暴脱。
        晋景公的病，告诉我们今天的中医医生，对于“真心痛”要注意以下几点：
        一、两条腿走路。既要知道“真心痛”在中医是什么病，又要知道在西医是什么病。遇到这类病人我们要及时让他们做些辅助检查，如心电图、化验等，不能单靠我们的望闻问切。
        二、一旦确诊，决不能墨守陈规，泥古不化。还按照老方子，什么“参附汤”，什么“生脉散”。药还没下锅，病人已经没了。即使用中药，也要用针剂。缓解后再考虑用汤剂或散剂、丸剂等。
        三、像景公这样的猝死，随时随地都可以发生。作为内科中医医生，要学习和掌握心脏复苏抢救的知识和技能，以挽救患者的生命。 
参 考 文 献
[1]《医古文》.（高等医药院校教材.上海科学技术出版社 1983年版）《秦医缓和》.
[2]《医古文》.（高等中医院校教学参考丛书.人民卫生出版社 1985年版）《秦医缓和》。
[3]《实用中医内科学》.（上海科学技术出版社1984年版）《几种常见中医内科急症的治疗》《心系疾病·心痛》.
[4]《实用内科学》.（人民卫生出版社·第九版）《循环系统疾病·冠状动脉粥样硬化性心脏病》.