高血压丘脑出血破入脑室的立体定向多靶点穿刺治疗

高血压脑出血是高血压患者的危险并发症，已成为危害人类健康的多发病、常见病，死亡率高达40%～50%[1]。丘脑出血占高血压脑出血的10%～30%，一直是高血压脑出血治疗中的难点。我科2005年10月至2007年9月采用立体定向多靶点穿刺置管引流治疗高血压丘脑出血60例，取得良好效果。

    1  资料与方法   教师职称论文发表

    1.1  临床资料  本组60例中男性38例，女性22例，年龄43～81岁，平均68.3岁。均有明确高血压病史，格拉斯哥昏迷（GCS）评分3～5分12例，6～8分18例，9～12分16例，13～15分14例。双眼凝视10例，双侧瞳孔缩小12例，一侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔散大6例。不同程度偏瘫54例，四肢瘫8例。高热36例，消化道应激性溃疡21例，血糖升高37例。出血量15～40mL,平均25mL。出血破入一侧脑室的48例，破入双侧侧脑室并引起三、四脑室铸型12例。中线结构移位大于0.5cm者23例，发病后6～12小时手术52例，12～24小时手术8例。

    1.2  手术方法  采用立体定向仪定位，给予患者镇静剂后局麻下安装立体定向头架（安科ASA-602）。带头架行头颅CT轴位扫描（层距5mm），血肿小于30mL者选择丘脑血肿最大层面的中心，血肿大于30mL者选血肿上下1/3处两个靶点，同时选择近血肿侧侧脑室额角靶点，精确计算各靶点坐标值。入手术室，局麻下切开头皮，颅骨电钻钻孔，切开硬膜。在立体定向仪引导下穿刺血肿靶点，见暗红色陈旧性血液流出后，置入引流管。血肿小于30mL者，血肿腔中心置一根引流管；血肿大于30mL者，血肿上下1/3处各置一根引流管。然后调整坐标值，穿刺额角靶点见血性脑脊液流出后，置入引流管一根。

    1.3  术后处理  术后每日2次自血肿腔引流管内注入尿激酶3万单位，脑室引流管内注入尿激酶4万单位，闭管2小时后开放引流管，并辅以脱水、补液及对症药物治疗。术后1、3、5、7天复查头颅CT，血肿消失后拔除引流管。血肿腔引流一般不超过5天，侧脑室引流一般不超过7天。

    2  结果

    60例患者中生存51例（85%），其中恢复良好31例（61%）、中度残障12例（24%）、重度残障6例（12%）、植物生存2例（4%）；本组死亡9例（15%）。
 3  讨论  教师职称论文发表

    丘脑位置深在，功能复杂，周边重要结构多，出血容易破入脑室。丘脑出血后对内囊的破坏性大，患者运动功能恢复较差。丘脑出血后往往出现较多的并发症或合并症，是临床治疗的一个难点[2]。出血破入脑室可直接或间接损伤丘脑下部，引起不同程度的丘脑下部综合征和脑干损害。刘爱华等[3]认为高血压丘脑出血病死率最高，壳核出血病死率居中，脑叶出血病死率最低。因丘脑出血部位特殊，开颅手术清除血肿损伤大，在手术进入血肿腔时可使内囊遭到严重破坏，使患者遗留永久性偏瘫，严重影响患者的生活质量，死残率高。丘脑血肿位置在脑的深部，不适用于开颅手术清除血肿的方法[4]。丘脑出血破入脑室若血肿量小，病情较轻，意识清楚未形成梗阻性脑积水的，生命体征平稳者可行保守治疗。若血肿大于15mL并形成梗阻性脑积水均应手术。对抢救生命和减少后遗症有很大帮助。血肿量越大、脑疝形成、脑室系统铸型者预后差。本组病例出血量15～40mL，平均25mL。本组死亡9例均为血肿大于30mL、有脑疝形成及脑室系统铸型者。可见出血量大者立体定向手术效果较差，这与该手术的减压效果慢相关。近年来开展的立体定向技术定位精确，副损伤小，可有效清除血肿，从而减轻丘脑出血后对脑组织的二次损伤。有研究表明立体定向手术治疗的脑出血患者，其血肿周边水肿明显减轻，预后改善。关于脑出血手术适应证和时机问题目前尚无统一认识。目前相对得到公认的是出血量小、意识清醒、神经功能障碍轻者不需手术，而深昏迷、双侧瞳孔散大、呼吸不规则的病例，手术也无太大帮助。近年来随着微创手术的发展，大大扩展了手术适应证，临床上除那些濒临死亡及出血性疾病的病例不考虑手术外，一般情况下无手术禁忌证。而手术时间问题，虽然理论上血肿清除应越早越好，但过早手术，尤其是6小时内手术有引起再出血的风险。手术时机的选择在相当程度上取决于再出血的风险和能否在术中、术后减少和避免再出血。本组60例病例均在发病后6～24小时内手术，既避免了再出血又减轻了水肿压迫导致的继发性脑损害。手术当中应注意的问题是要首先穿刺血肿，这样可以避免由于先穿刺脑室而造成血肿靶点移位而引起的血肿穿刺不精确或失败。采用多靶点穿刺置管引流是治疗高血压丘脑出血破入脑室的首选治疗方法。因该手术方法能同时引流血肿和脑室内积血，解除脑组织受压损害及清除红细胞溶解和血红蛋白的毒性作用等。可改善患者预后，减少致残率，降低死亡率。