甲基强的松龙冲击法治疗急性脊髓损伤的近期观察

 作者：胡勇，徐荣明，何贤峰，杨述华，阮永平，马维虎，校佰平，周雷杰

【摘要】  目的 探讨应用大剂量甲基强的松龙(MP)对急性脊髓损伤(ASCI)近期神经功能恢复的影响。方法 2002年8月至2005年8月，对60 例急性脊髓损伤患者，根据伤后时间并按照自愿选择用药原则分为应用MP治疗组(A组)，32 例，男18 例，女14 例，平均年龄(42.6±6.4) 岁和未应用MP对照组(B组)，28 例，男16 例，女12 例，平均年龄(39.6±7.8) 岁。伤后8 h以内患者列入大剂量MP治疗组，受伤时间超过8 h的患者列入对照组。以ASIA分级标准进行分级，并比较疗效和并发症。分别于入院时、伤后6周和6个月时对脊髓功能进行评分。结果 MP治疗组(A组)的感觉功能在伤后6周和6个月时均有明显好转，运动功能在伤后6个月时才有明显好转。对照组患者脊髓功能恢复不明显。结论 甲基强的松龙是治疗急性脊髓损伤有效的药物，正确、及时使用MP能够早期促进运动功能的恢复，但未显著增加患者治疗中并发症的发生率。

【关键词】  脊髓损伤；甲基强的松龙；神经功能；并发症

    Abstract：Objective  To investigate the effects of high?dose methylprednisolone(MP)on the recovery of neurological functions due to acute spinal cord injury in early stage.Methods  From August 2002 to August 2005，according to the principle of voluntary medication，60 cases of ASCl were divided into MP group(32 cases，male 18 cases，female 12 cases，mean ages 42.6±6.4)，control group(28 cases，male 16 cases，female 14 cases，mean ages 39.6±7.8)，according to the class of the American spinal cord injury institution，patients were graded the curative effect and relative complication of each patient were compared.Cases managing in 8 hours post injury were divided into methylprednisolone group，Cases managing beyond 8 hours post injury were divided into control group.Neurological functions were evaluated at admission，6 weeks and 6 months after injury.Results  Sensation status increased significantly at 6 weeks and 6 months in experimental group(A group)，Motion status increased significantly at 6 months in experimental group(A group).Control group(B group) had no significant change of neurological function.Conclusion  Methylprednisolone(MP) is an effective drug in treating acute spinal cord injury.Early proper application of MP can promote early neurolojical functions recovery.But MP have not lead to increasing incidence rate of complication during treatment.

    Key words：spinal cord injury；methylprednisolone；neurological function；complication

    急性脊髓损伤(acute spinal cord injury，ASCI)致残率和致死率较高，如何采取更有效措施降低脊髓继发性损害，减轻患者的痛苦，提高生活质量，是脊柱外科亟待解决的难题之一。在过去的25年里，基础和临床研究均证明大剂量甲基强的松龙(MP)对ASCI的恢复是有益的，甚至在一定程度上改变了人们对脊髓损伤悲观失望的观点［1］。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2002年8月至2005年8月共收治各种类型的ASCI患者60 例。根据伤后时间并按自愿选择用药原则分为应用MP治疗组(A组，32 例)和未应用MP对照组(B组，28 例)。从受伤到入院的时间为1～48 h，平均6.2 h。A组32 例，男18 例(56.3％)，女14 例(43.7％)；平均年龄(42.6±6.4) 岁，平均体重(56.5±8.2) kg。车祸致伤9 例(28.1％)，坠落伤12 例(37.5％)，挤压伤8 例(25％)，跳水伤3 例(9.4％)。颈椎损伤11 例(34.4％)，胸椎损伤6 例(18.8％)，腰椎损伤15 例(46.9％)。脊髓完全损伤18 例(56.2％)，脊髓不完全性损伤14 例(43.8％)。B组28 例，男16 例(57.1％)，女12 例(42.9％)；平均年龄(39.6±7.8) 岁，平均体重(52.5±6.5) kg。车祸伤10 例(35.7％)，坠落伤9 例(32.1％)，挤压伤7 例(25％)，跳水伤2 例(7.1％)。颈椎损伤10 例(35.7％)，胸椎损伤7 例(25％)，腰椎损伤11 例(39.3％)。脊髓完全性损伤15 例(53.6％)，脊髓不完全性损伤13 例(46.4％)。两组的性别比例、年龄和ASCl分级在统计学上无显著性差异，具有可比性。

    1.2  给药方法

    1.2.1  MP治疗组  对受伤在8 h内的患者按美国急性脊髓损伤研究会(NASCI)?Ⅱ方案应用MP：首剂给予MP30 mg/kg，15 min内静脉点滴完毕，在间隔45 min后以5.4 mg/kg·h持续静脉点滴23 h(A组)［2］。接受MP治疗时间为伤后2.5～16 h，平均5.6 h。其中1 例在维持用药时出现过敏反应，放弃MP治疗。

    1.2.2  对照组(B组)  对照组除不应用MP治疗外，其余治疗与治疗组相同。

    两组均用20％甘露醇静脉点滴，每日3次，持续7 d。低分子右旋糖酐500 mL加复方丹参16 mL静脉点滴，每日3次。A组同时给予甲氢咪胍每天0.6g，静脉点滴3 d。B组加用地塞米松15 mg静脉滴注，每天3次，持续7 d。两组接受手术治疗时间为伤后12.6～48 h，平均24.8 h。手术由同一组医生进行。60 例患者均获得随访，时间1～3年，依据ASIA(感觉、运动、反射及排便4个方面)分级法进行评估。入院时、6周和6个月时各评估1次，比较两组的疗效差别。

    1.3  神经功能评价标准

    在入院时、术后6周及6个月，按照ASIA2000神经分类标准［3］进行神经功能评价。

    1.3.1  运动功能  检查身体两侧各10对肌节中的关键肌，各肌肉肌力按0～5(6个肌力等级记录)临床分级进行评定，左右侧分别打分，双侧最高分为100分。

    1.3.2  针刺和轻触觉  从C2到S4?5，检查身体两侧各自28个皮区关键点的针刺觉和轻触觉，并按3个等级评定打分，每节段功能缺失为0分；减退为1分；正常为2分。针刺和轻触觉双侧最高分各为112分。

    1.4  统计分析

    所得数据利用SPSS11.5软件进行统计和分析，两组入院、伤后6周及6个月随访时的比较采用单因素方差分析，两两之间比较采用q检验。并发症发生率比较采用χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。
 2  结    果

    2.1  两组治疗前后的ASIA感觉及运动评分

    MP治疗组运动，感觉(针刺、触觉)评分在入院时，伤后6周和伤后6月有总的统计学差异(运动F＝22.287，P＝－0.001；针刺F＝216.555，P＝0.001：触觉F＝257.791，P＝0.001)，除了运动评分在入院时和伤后6周没有显著差异外，其余评分在入院时、伤后6周和伤后6月三个时间点两两比较有统计学意义。而对照组入院时、伤后6周和伤后6个月的运动感觉评分无统计学意义。由此可见MP组的感觉及运动功能恢复均优于对照组(见表1)。表1  MP治疗组与对照组治疗前后的ASIA感觉及运动评分

    2.2  两组并发症情况

    MP组与对照组比较并发症的发生率没有显著性差异(χ2＝3.077，P＝0.079)，说明大剂量MP治疗并不会显著增加患者治疗中并发症的发生率。MP组1 例于伤后16 h予以用药和1 例出现过敏反应于中途停止MP用药，其治疗前后感觉及运动功能评分均无差异。1 例由于护士疏忽把维持用药23 h MP总剂量当成盐水在间隔45 min时间段内静脉输入未见不良反应，其治疗前后感觉评分有所改善，但运动功能评分无差异。神经恢复多从治疗后的24 h内开始，并呈渐进性自上肢至下肢的顺序恢复(见表2)。

    3  讨    论

    各种原因引起的ASCI常导致严重的肢体瘫痪，直接威胁着患者的健康与生命。由于中枢神经元细胞损伤后难以再生，如何尽可能减轻脊髓神经细胞的继发性损害，是提高急表2  MP治疗组与对照组并发症情况性脊髓损伤治疗效果关键。在脊髓损伤早期应用各种药物以阻止脊髓继发性损伤的病理过程是研究的重点。经过美国国立急性脊髓损伤研究会ⅡⅢ期的研究证实［4］，大剂量MP冲击疗法在伤后6～8 h内使用能明显促进脊髓功能恢复。其作用机理是抑制急性脊髓损伤后的继发性改变，主要体现在：抑制脂质水解和花生四烯酸等炎性介质的释放，抑制氧自由基反应和脂质过氧化，稳定细胞膜；扩张小血管，对抗血栓烷A引起的血管痉挛；减少细胞内钙离子聚集；促进神经元细胞的新陈代谢；提高神经元应激性和突触传导性［5］。应用MP治疗急性脊髓损伤时应充分考虑其药理学特点，其一是所用药物剂量应在其有效治疗浓度域值内，即15～30 mg/kg；其二是MP对脊髓损伤的治疗存在短暂的时间窗，应早期静脉注射MP。早期和适量应用甲基强的松龙是取得满意疗效的关键。本研究发现MP治疗组运动及感觉(针刺、触觉)评分在入院时、伤后6周和伤后6个月有总的统计学差异，除了运动评分在入院时和伤后6周没有显著差异外，其余评分在入院时、伤后6周和伤后6个月三个时间点两两比较有统计学意义。说明在伤后8 h内的ASCI患者应用MP治疗有效，感觉恢复比较快，运动功能恢复比较慢。脊髓损伤8 h以后单纯应用MP则无效［6］。最近的研究显示，如果在3～8 h才开始治疗，则有必要将有效剂量持续到24～48 h［7］。

    本研究发现MP治疗过程中，毒副作用以消化道反应最为常见。本组7 例，主要表现为上腹部胀痛、呕吐、甚至吐血等，对既往有消化道病史和年龄偏大者尤其应加强观察，用药过程中需警惕应激性溃疡和其他并发症的发生。对消化道反应和消化性溃疡常应用胃黏膜保护剂和H2受体阻断剂。消化道溃疡的控制与改用MP有关，还是与预防性应用胃黏膜保护剂和抑酸剂有关，有待进一步研究。在没有确切证据证明前，建议对脊髓损伤患者应用MP治疗时常规应用胃黏膜保护剂和抑酸剂［8］。MP可使肺炎的发病率提高26％，并延长ICU监护时间，但是未延长康复时间，未增加死亡率。本组肺部感染5 例，主要表现为呼吸困难、胸闷、气急、咳嗽、咳痰等。为减少肺炎的发生应鼓励患者做深呼吸运动、吹气球或汽泡，以增加患者的肺活量，对于不能自主呼吸的患者应经常给予拍背。对呼吸道深部的分泌物做痰培养，选用敏感的抗生素。本组泌尿道感染7 例，主要表现为尿频、尿急、尿痛、外阴红肿，甚至流脓、尿液里有絮状沉淀物等。对于泌尿道感染应鼓励患者多喝开水，用1：5 000呋喃西林冲洗膀胱，每天两次。相对地塞米松，MP较少发生盐皮质激素作用。股骨头缺血性坏死和消化道出血发生几率很低。本组1 例于术后12 d折线出院后的第2天发生伤后裂开，可能与伤口的皮下组织采用连续锁边缝合有关。连续锁边缝合最大的缺陷是只要其中的某个线头发生断裂就会导致整个伤口裂开，故笔者建议皮下组织最好采用间断缝合，若采用连续锁边缝合需在缝合的两端和中间部分采用间断缝合加强，避免连续锁边缝合发生抽线现象。对于MP组的伤口建议延长拆线时间，一般在2周。从总体上讲，MP对脊髓损伤的作用是肯定的，但怎样应用才能发挥最大效果、减轻并发症等问题还需要进一步探讨研究。

【参考文献】
  ［1］Lammertse DP.Update on pharmaceutical trials in acute spinal cord injury［J］.J Spinal Cord Med，2004，27(4)：319?325.

［2］Wise Yong，胥少汀，苟三怀.大剂量甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤［J］.中国脊柱脊髓损伤杂志，2000，10(5)：304?305.

［3］关骅，石晶，郭险峰，等.脊髓损伤神经学分类国际标准(2000年修订)［J］.中国康复理论与实践，2001，7(2)：49?54.

［4］Stevens RD，Bhardwaj A，Kirsch JR，et al.Critical care and perioperative management in traumatic spinal cord injury［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2003，15(3)：215?229.

［5］刘郑生，王俊生，王征，等.甲基强的松龙在脊髓型颈椎病外科治疗中的应用价值［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(5)：271?274.

［6］Yu Y，Matsuyama Y，Nakashima S，et al.Effects of MPSS and a potent iNOS inhibitor on traumatic spinal cord injury［J］.Neuro report，2004，15(13)：2103?2107.

［7］Bracken MB.Steroids for acute spinal cord injury［J］.Cochrane Database Syst Rev，2002，(3)：CD001046.Review.

［8］朱庆三，刘鹏，尹飞，等.对甲基强的松龙治疗脊髓损伤疗效的认识［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16(supple 1)：10?12.