1例羊水栓塞致多脏器功能衰竭的急救与护理

作者：范云秀 李秀丽 刘爱华

      羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环引起肺栓医学职称论文发表 医学论文发表网 医药论文发表 医学论文发表网站 医学论文发表期刊 塞、休克和弥散吸血管内凝血（DIC）等一系列症状的综合症。其发病急、病情凶险，是造成产妇死亡的重要原因之一，发生在足月分娩者死亡率可高达80%。我院妇产科于2010 年1 月成功抢救了一例羊水栓塞致产后出血行子宫全切术，肠系膜动脉栓塞致4/5小肠切除，以及肾脏衰竭，心力衰竭等多脏功能衰竭的患者，术后恢复良好，现将急救与护理报告如下：
        1  病历介绍
        患者女，36 岁，农民，因停经9 月余，下腹坠痛1 小时入院，住院后完善各项检查，产程进展顺利，于1 月12 日4:30经阴分娩一健康女婴，胎盘胎膜10 分钟后完整娩出，阴道流血较多，查软产道无裂伤，宫缩欠佳，立即给予促进宫缩、止血、输血等治疗，阴道流血持续不断，患者表现胸闷、头晕，立即输血、吸氧的同时，行子宫全切术。术中见子宫约5 个月妊娠大小，较软、颜色苍白。手术过程顺利，术中给予补液，输血，静滴升压药治疗，8:00手术结束，患者无尿，静推速尿80 mg，尿量增加，血压平稳。术后继续补液、输血、吸氧，并应用抗生素治疗，严密观察病情变化，监测生命体征。患者16:50血压开始下降，脉压差减小，尿量减少，患者自述胸闷、呼吸困难，球结膜水肿及双下肢水肿，立即给予氨茶碱、速尿、西地兰、硝酸甘油多巴胺，间羟胺治疗。患者血压持续下降，自述胸闷，弊气，呼吸急促，刀口有渗血，考虑腹腔内有活动性出血，即行剖腹探查术，术中见腹腔内少许血液，除阴道残端轻微渗血外，均无出血情况，但发现肠管呈紫黑色，立即请普外科会诊，探查肠系膜动脉分支多处栓塞，累及全部回肠及空场1米左右，肠壁变黑，失去蠕动能力，肠系膜血管多处出血，决定行肠管切除术，切除肠管约占小肠4/5。术中失血约200 ml；术中给予纳洛酮、碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙，及止血药治疗。因患者无尿，给予大剂量速尿及西地兰静推，23:00尿量约20 ml，认为患者处于心衰、肾衰等多脏器衰竭状态，立即转入重症监护室继续给予加压吸氧、强心利尿剂，盐酸罂粟碱、酸妥拉明，及有效抗生素治疗，补足有效血容量；维持水、电解质及酸碱平衡。经过全力抢救与处理，患者病情逐渐好转，1 月21 日给予腹部刀口拆线后见刀口愈合好，无红肿及硬结，1 月25 日，患者病情稳定，各项检查指标正常，1 月26 日，母女痊愈出院。
        2  急救与护理
        2.1  纠正休克，迅速建立动脉通道
        由于产后短时间内丢失大量血液，因此必须争分夺秒迅速建立两条静脉通路，均采用静脉留置针，以备快速补液、输血、用药、采取仰卧位下肢抬高以利于静脉血液回流，维持有效循环血量。 
        2.2  严密观察病情变化
        急救过程中专人护理，设危重患者记录单，心电监护，严密观察生命体征、尿量、及阴道流血量及刀口情况，并准确记录，随时向医生报告病情变化，采取及时有效的抢救措施。，遵医嘱留取血标本配血，查血RT及凝血功能等，迅速做好术前准备及时手术，观察尿液颜色，准确记录每小时的尿量，以便及时发现肾功能变化，遵医嘱及时正确治疗。2.3  纠正呼吸循环衰竭
        纠正呼吸循环衰竭是抢救羊水栓塞的首要措施，当患者突然出现胸闷、憋气等羊水栓塞的早期症状时立即面罩给高浓度氧，如不能改善通气，立即配给医生给予气管插管或呼吸机协助通气。遵医嘱及时应用氨茶碱、西地兰，解除支气管痉挛，松弛支气管平滑肌，降低静脉压，兴奋心肌，增强心肌收缩力及增加心搏量。
        2.4  抗过敏及防治DIC
        一旦考虑羊水栓塞，应及时应用大剂量抗过敏药物及肝素，应用肝素维持凝血时间在20秒左右为好，在严重的产后出血发生时，最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，补充纤维蛋白原、抗纤维溶药等。
        2.5  加强营养支持，维持机体的水、电解质和酸碱平衡
        仔细记录24 小时出入量，连续的血浆、电解质检查结果为补充水、电解质和营养物质提供依据，术后24～48 小时内以生理盐水，葡萄糖溶液为主，术后2～3 天，开始全胃肠外营养（TPN）成分应有糖、蛋白质、脂肪、脂溶性维生素、水溶性维生素、微量元素等所需的热量及和 营养物质。肠功能逐步恢复时可选用低蛋白，低脂肪的流质如稀米汤，稀藕粉，以及去油后的瘦肉汤，排骨汤，少量多餐，以增加营养的摄入。
        2.6  认真做好基础护理，预防并发症
        保持病室安静，空气清新，温度及湿度适宜，注意保暖，预防呼吸道感染，做好晨晚间口腔护理，严格无菌操作，保持外阴清洁，协助患者翻身，观察各种导管的工作状态，避免堵塞、易位、或脱出等，合理应用有效抗生素，预防其它并发症的发生。
        2.7  心理护理
        医护人员应有高度的责任心，将病情的严重性用浅显易懂的语言，讲解给病人听，使其对病情有所认识。医护人员应用体贴的语音与病人沟通，从孩子的可爱与母亲的责任两方面与病人交流一些生活方面的话题，到病情稳定时，可加强母婴接触，使病人情绪稳定，安心配合治疗与护理，争取早日康复。
        3  小结
        羊水栓塞是产科严重的并发症，发病凶险，病死率高。本例患者为羊水栓塞致产后大出血行子宫全切术，肠系膜动脉栓塞致肠坏死行4/5小肠切除术，以及肾脏衰竭，心力衰竭等多脏器衰竭，由于我们严密监测病情变化，及时采取准确有效的急救措施，并给予周密、细致的护理，医护人员配合密切是抢救成功的关键。