《医宗金鉴》痔疮诊治学术思想探源

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《医宗金鉴》约成书于1742年，由吴谦主持整理总结清以前的中医学术成就。其中《外科心法要诀》由当时的御医祁宏源编纂。祁宏源为《外科大成》作者祁坤之孙。祁宏源在《外科大成》序中说“今上谕太医院判官吴谦等纂医宗金鉴一书，以源世外科医，钦命纂修。源识简学陋，何所与能，惟悉取先王父大成之意旨而敷扬之耳。”故后世认为《医宗金鉴》之《外科心法要诀》是以《外科大成》为蓝本写成。但是，笔者将《外科心法要诀》痔疮篇经与《外科大成》、《外科正宗》等医籍比对，略有异议，简述如下。

　　1 关于痔漏的概念

　　《医宗金鉴》的痔疮篇包括痔与肛漏。开篇即有“此证系肛门生疮，有生于肛门内者，有生于肛门外者。初起成儡，不破者为痔，易治;破溃而出脓血，黄水浸淫，淋漓久不止者为漏，难痊。”

　　考《外科大成》痔漏篇，已将痔漏清晰分开，沿用赵真子家传的本的“二十四痔”及肛漏的“漏有八”的说法。与《医宗金鉴》完全不同。

　　再看《外科正宗》有“久则崩溃成漏，新则坠重刺疼，甚者粪从孔出，血从窍流，气血日有所伤，形容渐有所削，若不早治，终能伤人”的说法，与《医宗金鉴》颇为相似。

　　上溯到金元以前，最为普遍的说法是痔久不愈成漏。如《儒门事亲》有痔“不愈，变为漏”;《兰室秘藏》有“痔疾若破，谓之痔漏”;《东垣十书》有患痔疾若“稍纵嗜欲，腐溃脓血，或逗留淫汁，岁月已深，旁穿窍穴，即变痔漏”;《丹溪心法》有“诸痔久不愈，必至穿穴为漏”;《永类钤方》有“五痔，久不治，则成漏”等。可见《医宗金鉴》痔疮采用通行的说法。

　　2 关于痔漏的分类

　　《医宗金鉴》认为痔疮的各种名称均“名因形起”，当时有二十四种分类。但从二十四痔图的名称却与《外科大成》列赵真子家传本的“二十四痔”差别较大，详见表1，也不能说明是沿用的《外科大成》说法。表1 元明清不同时期二十四痔比较表

　　同时，更加强调这种分类临床意义并不大，主要还是按病因病机分类的观点。故在原书中并没有像《外科大成》那样，对二十四痔详细描述。

　　3 关于痔疮的病因病机

　　《医宗金鉴》认为痔疮的发病之因“总不外乎醉饱入房，筋脉横解，精气脱泄，热毒乘虚下注;或忧思太过，蕴积热毒，愤郁之气，致生风、湿、燥、热，四气相合而成。”并将临床症状进一步分析，认为“如结肿胀闷成块者，湿盛也;结肿痛如火燎，二便闭者，大肠、小肠热盛也;结肿多痒者，风盛也;肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”

　　《外科大成》论痔漏的发病机理说“予阅内经惟云：因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔，盖为饱食则伤脾土，脾土伤则不能荣养肺金，肺金失养，则肝木无制，而生心火，侮肺金克脾土，于是可所胜而侮所不胜也，然饱食而成此症者，必有其因，其因惟何，盖因饱食之后，或暴怒，或努力，或枯坐，或酒色妇人或产难，小儿或夜啼等因，致使气血纵横，经络交错，流注肛门而成此痔矣”，其按脏腑五行的说法，盖采用《兰室秘藏》的说法，但并未在《医宗金鉴》中被采用。症状分析“如其肿者湿也，痛者火也，痒者风也，闭结者燥也。”基本相同。

　　考《兰室秘藏》在论述秦艽苍术汤时有“大肠头成块者，湿也;作大痛者，风也;若大便燥结者，主病兼受火邪，热结不通也。”可见其观点可能源于金元的该种说法。《医宗金鉴》最大的特点是将各种症状综合分析，更加适合临床。特别是“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也”成为现代肛裂分析诊治的主要中医依据。
　4 关于痔漏的证候

　　(1)以肿块为主要症状的痔疮描述为“结肿胀闷成块”、“结肿痛如火燎”、“结肿多痒”、 “坚硬”、“顶大蒂小”、“顶小蒂大”，也有“内痔不出”。(2)以便秘为主要症状的痔疮：描述为“二便闭”、“肛门围绕，折纹破裂，便结”。(3)以便血为主要症状的痔疮：描述为“血箭痔，生于肛门或里或外，堵塞坠胀，每逢大便用力，则鲜血急流如箭”可在“粪前粪后”;“肠风下血，点滴而出”有“粪前”和“粪后”出血的区别，为酒毒，进一步发展，可出现“唇白，面色萎黄，四肢无力”的气血两虚症状。(4)以疼痛为主要症状的痔疮：从“俱用止痛如神汤”可知。(5)勤苦劳役，负重远行，以致气血交错而生痔。(6)有产后用力太过而生痔。(7)有久泻、久痢而生痔。(8)有久患痔而后咳嗽者，取效甚难。(9)久病咳嗽而后生痔者，多致不救。”(10)痔已通肠，污从漏孔出。(11)漏有管。

　　5 关于痔漏的治疗

　　《医宗金鉴》重视内外同治，至今仍是我们诊治痔疮的宗旨。(1)痔漏初起：“初俱服止痛如神汤消解之，外俱用菩提露或田螺水点之。” 止痛如神汤出自《外科启玄》，与秦艽苍术汤药物相同，显然是遵从金元至明的观点，不似《外科大成》首用凉血地黄汤。(2)痔漏肿块：“若坚硬者，以五倍子散，唾津调涂之，兼用朴硝、葱头煎汤洗之。”五倍子散见于《外科正宗》，仅有“朴硝、葱头煎汤洗之”稍有《外科大成》的影子，即“熏洗方”(药物组成为地骨皮、槐花、韭菜根、朴硝、白矾、苏叶、葱头7味药，水煎沸后，倒入筒内，令患者坐在上面，四周遮盖，尽量不要透出药气，先熏后洗，待痔出黄水最好)。(3)外痔：“顶大蒂小者，用线勒于痔根，每日紧线，其痔枯脱，随以月白珍珠散撒之收口;亦有顶小蒂大者，用枯痔散枯之。”则符合《外科大成》之意，有“凡痔头大根小者，以线扎之。头小根大者，用药枯之。”，但是所用药线及枯药均不是《外科大成》中记载的。(4)内痔：“内痔不出者，用唤痔散填入肛门，其痔即出;随以朴硝、葱头煎汤洗之。”唤痔散可见于《外科大成》，但也见于较早的《外科正宗》，均相同。(5)“又有因勤苦劳役，负重远行，以致气血交错而生痔者，俱用止痛如神汤加减服之。” 《外科大成》未见此种治法及方剂，分析同前。(6)“又有血箭痔，生于肛门或里或外，堵塞坠胀，每逢大便用力，则鲜血急流如箭;不论粪前粪后，由肠胃风热，而兼暴怒成之。初服生熟三黄丸，若唇白，面色萎黄，四肢无力，属气血俱虚，宜十全大补汤倍川芎、参、芪服之，外用自己小便洗之，童便热洗亦可，其血自止。”此为《外科正宗》治法，只是将二地三黄汤之名改为生熟三黄汤。(7)“亦有肠风下血，点滴而出粪前者，宜防风秦艽汤” 防风秦艽汤为《外科正宗》治疗痔疮所出第一方，出自金元《东垣十书》、《丹溪心法》。(8)“粪后出血者，为酒毒，宜服苦参地黄丸。效后必多服脏连丸二、三料除根。”苦参地黄丸为《外科大成》方。(9)“又有产后用力太过而生痔者，宜补中益气汤，加桃仁、红花、苏木服之。又有久泻、久痢而生痔者，宜补中益气汤加槐花、皂荚子煅末服之。”(10)“如痔已通肠，污从漏孔出者，用胡连追毒丸酒服之;服后脓水反多者，药力到也，勿以为惧。如漏有管者，用黄连闭管丸服之，可代针刀药线之力。凡痔未破已破及成漏者，俱用却毒汤烫洗。”却毒汤为《医宗金鉴》特有，其药物组成为“瓦松、马齿苋、甘草(生)各五钱，川文蛤、川椒、苍术、防风、葱白、枳壳、侧柏叶各三钱，焰硝一两，水五碗，煎三碗。先熏后洗，日用3次。”另“或用喇叭花煎汤(喇叭花即土地黄苗)，日洗2次。”见于《外科大成》家传痔漏方，原文为“家传痔漏方 喇叭花，(即二地黄苗也)三月内未开花时，连根采来，阴乾，每用五钱，水三碗，煎二碗，滚两三次，另用韭叶五钱，用酒水各一锺，煎八分，空腹服，渣午後服，隔二日再一服，内外如式治之，一切新久痔漏，1月除根。”

　　6 关于痔漏的方剂

　　《医宗金鉴》所列主治方剂13首，出自《外科正宗》有10首之多，包括田螺水、五倍子散、药线、枯痔散、唤痔散、生熟三黄汤、防风秦艽汤、脏连丸、胡连追毒丸、黄连闭管丸;而出自《外科大成》仅有2首，即苦参地黄丸，另家传痔漏方1首。可见《外科正宗》在治疗痔疮方面对《医宗金鉴》的影响之大。但是，《医宗金鉴》也有自己明显的观点，如开门首方即不同，用止痛如神汤，而《外科大成》用凉血地黄汤，《外科正宗》用防风秦艽汤，此三方剂成为后世治疗肛门疾病的基本方;如创制外洗方剂却毒汤，一直沿用至今。

　　7 小结

　　通过以上分析，可以看出《医宗金鉴》在痔疮的诊治方面，基本上宗《外科正宗》，参以《外科大成》，基本反映了清以前中医诊治痔疮的学术成就。治疗痔漏主张采用内服、外洗、枯痔、闭管、收口等方法综合治疗。