肛门外括约肌重建术的解剖学基础及应用进展

【关键词】  肛门外括约肌重建术；解剖学基础；应用进展

    直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤，常用的手术方式可以分为保留肛门和不保留肛门两大类。对于低位或超低位直肠癌，为根治疾病，常采用经腹会阴联合切除术(Miles术)手术治疗，术后需经腹壁造瘘形成永久性人工肛门，会给患者的生活带来极大的不便和痛苦。为了改善病人术后生活质量，重建肛门括约肌成为了一种重要的治疗方法[1]。股薄肌移植肛门成形术是一种常用的重建肛门括约肌的方法，已得到了广泛的应用。现就股薄肌移植肛门成形术在直肠癌手术中应用的解剖学基础及应用前景综述如下。

　　1  Miles术与肛门外括约肌重建术

    经腹会阴联合直肠癌的切除术（Miles）是治疗直肠下段癌的经典术式，适用于距肛缘不足7 cm的直肠下段癌。该手术切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤，将血管在肠系膜下动脉根部结扎切断，清扫相应的淋巴结，将结肠下端从腹壁拉出，在腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底、治愈率高、根治性强、手术复发率低、并发症少、5年生存率高，故应用广泛。肛门失禁是直肠癌患者Miles术后常见的并发症，常给患者带来生活不便及巨大的心理压力，严重影响患者的生活质量[1]，致使临床上有不少病人宁愿放弃手术也不接受腹壁造口[2]。肛门外括约肌重建术适应于在直肠癌手术中因Miles术而破坏肛门直肠环且不愿意接受腹壁造瘘而身体状况能耐受手术。适宜手术的最小年龄约为16岁，最大年龄为70～75岁；并且估计术后患者至少能生存10年方能考虑手术[3]。

　　2  肛门重建的解剖学基础

    肛外括约肌起自尾骨尖背侧及肛门尾骨韧带，自前向下在肛门后方分为深部和浅部二部分，二者围绕肛管两侧到肛门前方，最后合二为一向前止于会阴中心腱。肛门外括约肌是控制排便的重要肌肉。肛门外括约肌和股薄肌均由闭孔神经支配，且都是横纹肌，耐受力强，股薄肌的位置表浅便于切取，切取后不容易影响下肢的功能。所以是股薄肌是理想的手术肌瓣。患者行股薄肌移植肛门成形术不影响直肠癌的手术根治，重建肛门成形后大多数患者可以获得粪便自制能力。此外，会阴部造口也形成较好，不会影响患者的日常工作和社交生活。

    肛门外括约肌和股薄肌同属横纹肌。横纹肌含有Ⅰ型、Ⅱ型两种纤维。Ⅰ型纤维收缩慢，不易疲劳；Ⅱ型纤维收缩快而易疲劳。在肛门外括约肌中，Ⅰ型纤维占85%，说明肛门外括约肌可以持久的进行张力性收缩。股薄肌与肛门外括约肌在实质上还是存在较大差异的，前者为快收缩易疲劳的Ⅱ型横纹肌，后者则为慢收缩抗疲劳的Ⅰ型横纹肌[4]。因此在利用股薄肌进行肛门外括约肌重建时，股薄肌作为外源移植肌，需经过较长时间的康复锻炼才能渐渐转向于Ⅰ型横纹肌，从而发挥肛门外括约肌的功能。但后来发现Ⅱ型横纹肌在低频电刺激下可以转化为I型横纹肌[5]。赵宏等[6]人在对犬的股薄肌电刺激研究中发现，经过长期电刺激后，股薄肌纤维构成发生适应性改变，抗疲劳性改善，可替代括约肌的功能，但该项技术仍处于临床试验阶段，没有被广泛应用于治疗。如果能利用电刺激的方法使肌肉类型快速的改变并应用于临床治疗，就可以尽快恢复患者功能，改善患者生活质量。

　　3  肛门外括约肌重建手术步骤

　　3.1  重建肛门外括约肌的材料

    肛门外括约肌是肛门的主要功能结构之一。行原位肛门重建时，以何种肌肉或材料重建肛门外括约肌是当前的重要研究课题。张本寿等[7]认为用以代替肛门外括约肌的肌肉至少应具备以下特点：①横纹肌；②与肛门外括约肌有类似的形态和功能；③神经支配符合肛门自控生理；④肛门外括约肌的功能不仅决定于其收缩力，更重要的是该肌与内括约肌、直肠壁的协同作用。移植的股薄肌是由闭孔神经支配的随意肌，能起到括约肌的作用。因此可以确认股薄肌是较为理想的肌肉，也是目前最受国内外重视的一种手术方法。原位重建外括肌成功的保证是：①股薄肌的切取；②移转及固定；③预防感染；④功能锻炼。在医生指导下，术后3 d开始训练腹腿协调动作；每天定时排便，逐步建立新的排便反射，才能具有排便自控功能。

　　3.2  游离股薄肌

    为便于钝性分离股薄肌，且不破坏出入其中的血管神经，常沿其走行做三个皮肤切口。第一切口：大腿外展，触摸到股薄肌后，在其上四分之一处做一平行于股薄肌5 cm的皮肤切口，用手指或剥离钳钝性剥离至会阴部以形成皮下隧道供移植股薄肌用，特别注意保护由外侧进入股薄肌的血管神经束，隧道必须有足够的容积不但能容纳拉入的股薄肌而且能使之在隧道内滑动。第二切口:与大腿下三分之一处，触及位于缝匠肌后方的股薄肌卵圆形肌腱，在此处做一个5 cm切口，将其肌腱钝性分离至胫骨内上髁后方，此时轻度内收大腿并屈曲小腿，使游离容易进行。第三切口：在胫骨内上方约2 cm做一斜行切口，于此处将鸽尾状的股薄肌肌键与胫骨离断，以使肌肉能移至会阴部。肛门外括约肌重建选用股薄肌能起到肛门的括约作用，因该肌是由闭孔神经支配，又有原肛门神经支配的作用，有类似外括约肌功能。同时股薄肌与肛提肌、肛门外括约肌有协同作用。改进的肛门外括约肌末端又纵切为二，环绕肛管末端后，又分别终止缝合固定于不同点，其作用又有类似于正常人的肛门外括约肌的浅部和深部的结构和功能[8]。

3.3  重建肛门外括约肌

    将移植过来的股薄肌顺时针环绕已拉至会阴部的结肠未端并将该肌肌键缝于对侧坐骨粗隆上(2～3针)，或根据其长度固定于对侧坐骨骨膜或对侧肛提肌或长收肌肌键、或腹股沟带内侧、或陷窝韧带上。固定于对侧的目的在于维持肛门于中央位[5]。根据长期实践，该手术得此部分内容得到了改进，在环绕股薄肌是将其远端纵剖为两条，相当于肛门外括约肌的深部和浅部，采用“围巾式”环绕结肠末端一周，将其中一条按顺时针方向交叉缝合固定于耻骨韧带；另一条按逆时针缝合固定于骶尾韧带。其环绕结肠末端的部分即为重建肛管，环绕的松紧程度，以保持能通过一指半并有紧张感为度[6]。

　　4  肛门重建术手术方法的进展

    1952年Pickrell等首先将股薄肌重建肛门外括约肌用于小儿肛门失禁的治疗，1956年我国张庆荣教授率先将其应用于直肠癌根治及肛门再造手术中。股薄肌为横纹肌，功能与肛门括约肌相近，可满足正常生理要求。张本寿等[7]以该术式治疗了16例患者，随访1～4年，患者均在1周开始出现便意，1个月排便有自控意识，3个月可排固形便，无失禁，半年可控制排稀便。该术式术后需要严格控制感染及长期坚持括约肌锻炼。有文献报道[8?11]以双侧股薄肌代括约肌行原位肛门再造术，手术方法为将乙状结肠自原位肛门口拖出，将股薄肌一顺一逆反向环绕结肠远端2～3周并固定，肠管口与肛缘皮肤间断缝合成形。观察56例患者，其中肛门排便功能优者32例，良者17例，差者5例，无效者2例，总有效率达87.5%。该术式双向环绕力度均衡，使括约肌功能加强，且接近正常生理肛门，减少了会阴部肛瘘的发生。另外，在临床实践中也发现，虽然外括约肌是肛门功能肌的主要组成部分，但如果没有内括约肌、肛直肠瓣、直肠角的共建，短时间内控制稀便等自主控制排便的能力仍不能得到较为完整的恢复。因此张本寿等人提出了在重建肛门外括约肌的基础上采取四连术式重建肛门功能，即用带血管神经蒂的股薄肌移转重建外括约肌，乙状结肠末端浆肌层套叠重建内括约肌，并辅以人工直肠瓣和直肠角[12]。除重建术以外，Lehur等[13]对于人工肛门括约肌的开发和置入也已进行了探索和研究，但由于后期常伴随有感染、肠梗阻、粘连等并发症，该项技术仍处于实验阶段，但这也代表了人工肛门重建的另一个发展方向。

    半个多世纪以来，低位直肠癌保肛术或肛门重建术已有了很大的进展，已由起初利用简单的生理反射重建的生物性肛门，逐步发展到排便自制能力较完善的生理性肛门。在这个过程中，肛门自制是一个涉及多种因素复杂的生物调节过程，过分强调某一方面的作用，而忽视另一方面的功能，都是不全面的。直肠癌治疗的根本原则，首先考虑的是根治性，降低局部复发率，其次才是排便部位和排便功能的保留。切勿为了建立新肛门而忽视了直肠癌根治的重要性，否则，势必本末倒置和得不偿失的严重后果[14?16]。

【参考文献】
  　　[1] Da Silva GM，Jorge JM.New surgical options for fecal incontinence in patients with imperforate anus[J].Dis Colon Rectum，2004，47(2):204-209.

　　[2] 史 松，刘 浩，赵俊峰，等.股薄肌在直肠癌根治术后肛门重建中的应用[J].现代肿瘤医学，2007，15(11):1683-1684.

　　[3] 张本寿，吴允飞，陈淑章，等.低位直肠癌切除即时原位肛门重建术[J].中华整形外科杂志，2000，16（2）：102-104.

　　[4] 张本寿，林子豪，李增男，等.改进原位肛门整形重建术的临床研究[J].中华整形外科杂志，2006，22（6）：455-457.

　　[5] 李建国，黄元夕，杨志伟.19例直肠癌腹会阴切除股薄肌移植肛门成形术[J].生物磁学，2005，5(2)：26-28.

　　[6] 赵 宏，艾乐民.电刺激股薄肌成形术原位肛门重建的犬实验研究[J].中华普通外科杂志，2004，10（10）：634-635.

　　[7] 张本寿，季 健，林子豪，等.原位肛门整形重建术的研究[J].中国美容医学杂志，2007，16(7)：913-915.

　　[8] 赵 发，李红岩.结直肠肛管癌[M].北京：军事医学科学出版社，2007.12-13.

　　[9] Tillin T，Chambers M，Feldman R.Outcomes of electrically stimulated gracilis neosphincter surgery[J]. Health Technol Assess，2005，9(28):101-102.

　　[10] Violi V，Boselli AS，De Bernardinis M，et al.Surgical resultsand functional outcome after total anorectal reconstruction by double gracilop lasty supported by external?source electrostimulation and/or imp lantable pulse generators: an 8?year experience[J].Int J Colorectal Dis，2004，19(3):219-227.

　　[11] 秦 荣，罗云生，单治堂.直肠癌根治会阴部造口术后二期股薄肌移植肛门成形[J].消化外科杂志，2005，4(2)：84-86.

　　[12] 徐加鹤.动态股薄肌移植研究进展[J].实用肿瘤杂志，1998，13(4)：197-199.

　　[13] Lehur PA，Michot F，Denis P，et al.Results of artificial sphincter in severe anal incontinence.Report of 14 consecutive implantations[J].Dis Colon Rectum，1996，39(12)：1352- 1355.

　　[14] 张本寿，吴允飞，林子豪.四联术式原位肛门整形重建改进的研究[J].中国美容医学，2005，14（6）：693-695.

　　[15] 霍新凯，张汝一.原位肛门再造在直肠癌根治中的研究进展[J]. 中国医师进修杂志， 2006， 10( 9): 69- 70.

　　[16] 张东铭.消化道重建肛门直肠重建的解剖学基础[J].临床外科杂志，2006，14（8）：471-473.